《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》：ERAS protocol for anterior/oblique lumbar fusion reduces postoperative length of stay without worsening outcomes
编辑推荐：
为解决缩短腰椎融合术后住院日（PLOS）是否会损害患者预后这一临床关切，本研究在加速康复外科（ERAS）通路中联合应用无机骨移植替代物（P-15/ABM），对123例接受前路或斜外侧腰椎椎间融合术的患者进行回顾性队列分析。结果证实，缩短PLOS与良好的疼痛缓解、生活质量和融合率相关，且不增加早期并发症，但住院时间延长与阿片类药物使用增多、功能恢复较慢相关。该研究为优化腰椎融合术围术期管理、实现安全加速出院提供了循证依据。
随着人口老龄化加剧，腰椎退行性疾病的手术治疗需求日益增长。其中，前路腰椎椎间融合术（ALIF）和斜外侧腰椎椎间融合术（OLIF）因其能最大程度减少肌肉损伤、加速康复而备受青睐。与此同时，加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）理念的引入，旨在通过一系列围手术期优化措施，进一步减少手术应激、促进恢复。然而，一个现实而紧迫的问题摆在医生和医疗管理者面前：在追求更短住院时间、提高医疗资源周转效率的同时，能否确保患者的临床结局不受损害？缩短术后住院日（Postoperative Length of Stay, PLOS）是否意味着将康复的风险转嫁给了患者家庭或社区医疗？特别是在联合使用新型骨移植材料（如无机骨移植替代物P-15/ABM，旨在避免取自体髂骨带来的并发症）的ERAS通路中，这种“加速”策略的综合效果究竟如何，此前尚缺乏明确的证据。为此，Aymeric Faure、Francis Nyasse等研究人员开展了一项研究，旨在探究在标准化的ERAS通路中，联合使用无机骨移植替代物，能否安全地缩短ALIF/OLIF术后的住院时间。他们的研究成果发表于《Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research》期刊。
为了回答上述问题，研究团队在法国马赛的地中海背部研究所（Institut Méditerranéen du Dos）进行了一项单中心回顾性队列研究。他们纳入了2020年至2022年间由两位高年资外科医生连续主刀的123名接受ALIF或OLIF手术的成人患者。所有手术均遵循ERAS协议。研究将患者按PLOS分为两组：住院少于1天组（n=85）和住院2天及以上组（n=38）。研究采用了一系列评估方法：主要结局指标是精确到小时的PLOS；次要结局指标包括总住院日、疼痛（采用视觉模拟评分VAS评估腰背痛和根性痛）、功能残疾（采用Oswestry残疾指数ODI）、生活质量（采用12项简明健康调查量表SF-12的身体与精神成分评分）、融合质量（术后12个月和24个月时采用Lenke分类法评估）、镇痛药使用情况、术后首次下床活动时间、30天内再入院率及并发症发生率。统计学分析比较了亚组间的结局差异，并评估了其与PLOS的关联。
3.1. 该护理通路是否减少了术后住院日？
在106名有可用PLOS小时数据的患者中，平均PLOS为39.2 ± 26.9小时（约1.6 ± 1.1天），中位数为29.0小时。这表明在ERAS通路下，大多数接受ALIF/OLIF的患者实现了早期出院。
3.2. 较短的住院时间是否与较差的临床结局相关？
所有患者的疼痛和生活质量随时间推移均有显著改善。重要的是，在36个月随访时，PLOS短于1天组与≥2天组在腰背痛（VAS-LB）和根性痛（VAS-R）评分上无显著差异。功能残疾（ODI）的改善轨迹存在组间差异，住院≥2天组的患者在36个月时恢复较慢。在生活质量（SF-12 PCS/MCS）方面，两组也无显著差异。然而，住院≥2天组对3级（阿片类）镇痛药的依赖显著更高（25.7% vs. 9.4%）。两组在术后首次下床活动时间上无统计学显著差异，但≥2天组有更晚的趋势。
3.3. 其他结果和并发症
总体并发症发生率为21%（26/123），且两组间完全相同（21% vs. 21%）。30天内再入院率也相似（8.1%）。在融合评估方面，除L4-L5节段在12个月时存在组间差异信号外，其他节段在术后12个月和24个月的Lenke融合等级上均无显著差异。
研究的结论与讨论部分清晰地总结了上述发现。本研究证实，在标准化ERAS通路中联合使用无机骨移植替代物，与较短的PLOS相关，且早期出院并未增加早期并发症或再入院风险。这支持了在这种结构化通路中进行临床选择的早期出院的可行性。然而，研究也揭示了一个需要警惕的现象：住院时间更长的患者，其功能恢复轨迹更慢，并且更依赖于强效阿片类药物进行镇痛。这提示，对于这部分患者，可能需要更个体化的随访和疼痛管理策略。
该研究的意义是多方面的。首先，它从“真实世界”临床实践的角度，为ERAS理念在腰椎融合手术中的应用提供了有力的支持数据，打消了对于“过早出院”可能损害患者安全的疑虑。其次，它明确了“安全加速”的边界，即缩短住院日本身是安全的，但需关注那些因各种原因（可能是更复杂的病情、更差的基础状态或疼痛控制不佳）而需要延长住院的患者，他们代表了需要额外医疗关注的人群。最后，研究强调了报告指标的重要性，建议未来研究应同时报告“术后住院日”和“总住院日”，并采用更统一的影像学（如CT）标准评估融合，以利于不同研究间的比较与证据合成。
当然，研究也存在局限性，如回顾性单中心设计、缺乏对照组、排除了未直接回家的患者（可能排除了更虚弱的人群）等，这些限制了其结论的普适性。尽管如此，这项研究为脊柱外科围术期管理的优化提供了重要的循证医学参考，指明了在保证安全的前提下，通过精细化、结构化的管理流程，可以实现医疗效率与患者福祉的双赢。未来的研究方向包括开展多中心前瞻性研究、纳入更广泛的患者人群（包括虚弱者），以及深入分析不同手术入路（ALIF vs. OLIF）对恢复轨迹的具体影响。
