综述：中颅窝颞侧脑脊液漏的外科治疗

《Otolaryngologic Clinics of North America》：Surgical Management of Temporal Cerebrospinal Fluid Leaks From the Middle Cranial Fossa

本文探讨中颅窝入路治疗脑脊液漏的临床应用，优势包括全面修复颅底缺损、改善听力，联合入路适用于伴后颅窝缺陷病例，临床需注意多部位漏及术后复发风险。

　　

埃文·C·坎普斯顿（Evan C. Cumpston）|亨特·L·埃尔姆斯（Hunter L. Elms）|道格拉斯·J·托滕（Douglas J. Totten）|里克·F·纳尔逊（Rick F. Nelson）

美国印第安纳大学耳鼻喉科-头颈外科，印第安纳波利斯，IN州

章节摘录

要点

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  中颅窝（Middle Cranial Fossa, MCF）的脑脊液漏与阻塞性睡眠呼吸暂停和颅内压升高有关。
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  MCF手术方法可以进入整个中颅窝底部，并能够有效修复多个缺陷。
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  对于同时存在后颅窝缺陷的情况，可以采用经乳突入路或联合手术方法进行修复。

缩写说明

CPAP	持续正压通气
CT	计算机断层扫描
FLAIR	液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery）
MCF	中颅窝
POD

术前影像学检查和患者因素有助于选择手术方法

确诊脑脊液（CSF）漏后，仔细分析术前影像学资料对于制定成功的手术修复计划至关重要。需要进行高分辨率计算机断层扫描（CT），并生成轴向和冠状重建图像，以确定颅底骨性缺陷的位置。

重点评估乳突、中耳和岩骨区域的颅底结构。对发现的缺陷需从大小、位置及其与周围解剖结构的关系等方面进行综合评估。

中颅窝手术方法

中颅窝（MCF）手术方法在处理中颅窝自发性脑脊液漏方面具有显著优势。主要优点是能够完全暴露中颅窝底部，因为根据术中发现，50%至78%的患者存在多个骨膜缺陷。^{1, 2}

MCF方法特别适用于治疗涉及鼓膜骨膜的缺陷，因为通过乳突入路进行此类手术可能会受到听小骨的阻碍，尤其是在前部或中部区域。

手术方法：中颅窝入路

患者仰卧在手术台上，实施全身麻醉时避免使用长效麻痹药物，以便在手术过程中监测面神经的电生理活动。如果使用长效麻痹药物进行插管，必须在提升颞叶之前确保神经肌肉功能恢复正常（通过“四联测试”进行评估）。放置Foley导尿管以促进甘露醇利尿并监测尿量。

手术方法：经乳突入路

图2展示了通过乳突入路修复鼓膜骨膜脑脊液漏的手术过程。这个病例示例是常规人工耳蜗植入术中造成的医源性骨膜缺陷，但手术步骤和重建方法同样适用于自发性脑脊液漏的情况。患者仰卧，按常规方法准备耳部；进行标准的后耳切口，翻开骨膜瓣以暴露乳突皮质，然后进行乳突皮质切除术。

手术方法：联合手术

联合手术可以采用多种切口方式。作者推荐使用“C形”切口，该切口从乳突尖端开始，延伸至颞部头皮，并终止于发际线后的前部/上部颞部头皮（见图3B）。另一种切口设计是从乳突尖端向下延伸至乳突下方的后耳区皮肤瓣。这两种切口均能充分暴露相关解剖结构。

手术方法：部分岩骨切除术

患者仰卧，按标准耳科手术方式准备耳部；进行后耳切口并翻开骨膜瓣，然后进行乳突皮质切除术。切断鼓膜张肌，分离砧骨-镫骨关节，并清除耳道内的鼓膜和所有皮肤组织以防止胆脂瘤形成。随后将外耳道后壁降低至面嵴水平。对于骨膜缺陷，可根据需要进行处理。

术后结果

根据最新系统评价，MCF手术方法修复脑脊液漏后的复发率较低，约为3.2%²⁴。患者存在在其他部位再次发生脑脊液漏的风险，应向患者说明这一风险并密切监测相关症状，有研究显示至少11%的患者会出现这种情况²³。MCF方法可显著改善传导性听力损失，96%的患者术后气骨导差得到改善。

临床护理要点

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  确诊脑脊液漏后，详细分析影像学资料对于确定漏点位置至关重要——通常存在多个漏点。

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术前影像学检查和患者因素有助于选择最合适的手术方法。

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MCF方法可以有效修复整个中颅窝底部。

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经乳突入路或联合手术方法可用于修复后颅窝缺陷。

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部分岩骨切除术在自发性脑脊液漏的情况下较少使用，因为其主要目的是改善听力。

利益冲突声明

R.F. 纳尔逊（R.F. Nelson）是斯特瑞克公司（Stryker Corp.）的顾问，该公司生产用于MCF手术的骨水泥。