《Pediatrics & Neonatology》：Dichotomy in biventricular function, progress and recovery among extreme preterm infants with persistent ductus arteriosus.
编辑推荐：
本研究聚焦于胎龄小于28周的极早产儿群体，探讨持续性动脉导管未闭（PDA）对其双心室功能的长期影响。研究人员通过前瞻性观察，运用组织多普勒超声心动图（TDI）进行系列评估，发现与导管早期闭合的婴儿相比，持续性PDA不仅显著增加中重度支气管肺发育不良（BPD）及BPD相关肺动脉高压（BPD-PH）的风险，更导致右心室（RV）功能异常持续存在，而左心室（LV）功能变化则较早恢复。这项研究揭示了PDA对早产儿心脏功能影响的差异性，为早期干预和预后评估提供了新的见解。
在新生儿重症监护室（NICU）里，动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus, PDA）是许多早产儿，尤其是那些胎龄极小的宝宝们面临的一个常见挑战。这条在胎儿期连接主动脉和肺动脉的重要血管，本该在出生后闭合，却在一些早产儿身上顽固地保持开放。这不仅意味着心脏需要额外做功，更与一系列糟糕的结局挂钩，比如更长时间的呼吸机依赖、更长的住院日，以及令人揪心的支气管肺发育不良（Bronchopulmonary Dysplasia, BPD）及其可怕的“伴侣”——肺动脉高压（Pulmonary Hypertension, PH）。尽管PDA与这些不良后果的关联已被广泛认知，但一个核心谜题尚未完全解开：PDA究竟如何具体地、持续地影响早产儿那两颗娇嫩心室——左心室和右心室——的功能？传统的心脏超声评估左心室功能相对成熟，但对于结构复杂的右心室，则显得力不从心。这种认知的空白，使得临床医生难以精准评估PDA的长期心脏影响，也无法为个体化的干预时机提供强有力的依据。为了解决这个问题，来自新加坡竹脚妇幼医院（KK Women’s and Children’s Hospital）的新生儿科团队开展了一项深入研究，旨在利用更先进的组织多普勒成像（Tissue Doppler Imaging, TDI）技术，描绘出PDA暴露下极早产儿双心室功能变化的动态图谱，并发表于《Pediatrics 》期刊。
为了回答上述问题，研究团队采用了一项前瞻性观察性研究设计。他们的“侦察兵”是组织多普勒超声心动图（TDI），这是一种能够精确分析心肌运动速度的新技术，尤其擅长评估右心室功能。研究对象是80名胎龄小于28周的极早产儿。研究人员对他们进行了为期数周的系列“心脏快照”：在生后7-10天进行首次扫描，之后每四周一次，直至矫正胎龄36周。根据动脉导管在生后第一周是否保持开放，婴儿们被分为两组：导管早期闭合组和持续性PDA组。通过比较这两组婴儿在整个研究期间的一系列心脏超声参数，包括常规参数（如三尖瓣环平面收缩位移TAPSE、肺动脉加速时间PAAT等）和TDI衍生参数（如等容舒张时间IVRT、心肌做功指数MPI等），研究试图揭示PDA对心脏功能的即时与长期影响。
研究结果揭示了以下几方面关键发现：
临床结局对比：研究首先证实了持续性PDA与更糟糕的呼吸结局紧密相关。与导管早期闭合的婴儿相比，持续性PDA组的婴儿需要更长时间的机械通气（23.7 ± 32.2 天 vs. 7.8 ± 14.2 天）和吸氧（81.6 ± 61 天 vs. 35.4 ± 43.7 天），并且在矫正胎龄36周时更依赖氧气支持。更重要的是，他们发生中重度BPD以及BPD-PH的风险显著增高。
右心室（RV）功能受损显著且持久：这是本研究最核心的发现之一。通过TDI评估，研究人员发现持续性PDA组的婴儿右心室功能出现了明确的、持续的异常。
- •
在整体评估（所有扫描的平均值）中，该组婴儿表现出右心室等容舒张时间（IVRT）延长和右心室心肌做功指数（MPI）增高，这提示右心室舒张功能和整体功能受损。
- •
系列扫描的动态观察进一步强化了这一结论。异常的右心室功能指标并非昙花一现，而是持续存在。例如，右心室IVRT和MPI的异常从第二次扫描（约28周）开始显现，并一直持续到研究结束的36周。同时，反映右心室收缩功能的指标三尖瓣环平面收缩位移（TAPSE）在后期（36周时）也显著降低，而反映右心室舒张晚期功能的A‘波速度则持续较低。这些发现共同描绘了一幅图景：持续性PDA导致了右心室收缩和舒张功能的双重损害，且这种损害是长期存在的。
左心室（LV）功能早期受累但可恢复：与右心室的情况形成鲜明对比，持续性PDA对左心室的影响呈现出不同的模式。
- •
在整体评估中，该组婴儿表现出较高的左心室E/E‘比值，这是左心室舒张功能异常的一个标志。
- •
然而，系列扫描显示，这些左心室舒张功能指标（如E/E‘和E’/A‘）的异常主要出现在前期的扫描中（约33周之前）。到了矫正胎龄36周时，这些指标在两组婴儿间已无显著差异。这表明左心室的功能异常出现较早，但似乎具备更好的适应或恢复能力，随着PDA的闭合或情况改善，其功能可以趋于正常。
心脏结构与血流动力学改变：研究还发现，持续性PDA组婴儿的肺动脉加速时间（PAAT）更短，PAAT与右心室射血时间（RVET）的比值（PAAT/RVET）更低，同时左心室偏心指数（LV Eccentricity Index, LV EI）更高。这些指标共同提示，PDA导致了肺动脉压力升高（右心室后负荷增加），并引起了心室间隔的几何形态改变。
讨论与结论：这项研究的重要发现在于揭示了持续性动脉导管未闭对极早产儿左、右心室功能的影响存在一种“二分法”。尽管两者早期都受到影响，但右心室的功能障碍（包括收缩和舒张功能）表现得更为一致且持久，至少持续到矫正胎龄36周；而左心室的舒张功能异常则主要出现在早期，并在后期呈现恢复趋势。这种差异可能源于左右心室在胚胎起源、形态结构和对应力负荷反应的根本性不同。右心室壁更薄，对后负荷增加更为敏感，PDA导致肺血流量增加，从而提升肺动脉压力和右心室后负荷，这可能是其功能持续受损的关键机制。此外，PDA引起的左向右分流也可能通过未闭的卵圆孔增加右心室的前负荷，进一步加重其负担。
本研究的意义深远。首先，它首次系统地描绘了PDA暴露下极早产儿双心室功能的纵向变化轨迹，明确了右心室是更脆弱、恢复更慢的“靶点”。其次，研究证实了组织多普勒成像（TDI）在评估早产儿，尤其是右心室功能方面的实用性和敏感性，为临床监测提供了新的工具。最重要的是，这些发现将PDA、右心室功能障碍与不良呼吸结局（BPD-PH）在机制上更紧密地联系起来。持续存在的右心室功能异常可能是发展为BPD-PH的一个重要预警信号。因此，该研究提示，在管理极早产儿PDA时，不仅要关注其是否闭合，还应将右心室功能的系列评估纳入决策过程，早期识别那些右心室功能持续不佳的患儿，他们可能从更积极的PDA干预或更严密地预防BPD-PH中获益。未来的研究需要更大的样本和更长的随访，以明确这种早期右心室功能障碍对极早产儿远期心肺健康的终极影响。
