《Surgery》：Tumor location stratifies lymph node metastasis risk and prognosis in gastric cancer: A retrospective analysis of multicenter data and SEER database
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胃癌患者预后与肿瘤解剖位置及转移淋巴结数量的关联性研究。通过分析4926例本地队列、623例国内多中心队列及4243例SEER数据库数据，发现上段胃癌患者无论病理-node分期，生存率均显著低于中下段（P<0.001）。生存风险随转移淋巴结数量递增而持续升高，且上段患者风险上升速度最快（非线性P<0.001）。基于肿瘤部位与淋巴结转移的交互效应，构建了整合解剖位置的新型病理-node分期系统，其预后预测能力优于传统AJCC/UICC和日本胃癌协会分期体系。
杨青|何静阳|赵倩瑜|潘思伟|张若兰|曹梦轩|张家庆|朱伟伟|周梦雅|何金涛|徐瑞鑫|胡灿|叶在生|高晨|柴杰|徐志远
温州市医科大学（浙江癌症医院）研究生培训基地联盟，中国浙江省杭州市
摘要
背景
鉴于转移淋巴结数量与原发肿瘤位置之间存在显著关联，而当前病理淋巴结分期系统忽略了这一关键因素，本研究旨在通过纳入这一因素来优化病理淋巴结分期。
方法
本研究分析了接受根治性胃切除术的原发性胃癌患者，其中包括来自本地队列的4,926名患者、来自国内多中心队列的623名患者以及来自公共数据库的4,243名患者。患者根据肿瘤位置被分为上段、中段或下段胃癌亚组。限制性三次样条图用于评估不同位置下转移淋巴结数量与死亡率之间的非线性关系。Cox比例风险模型用于评估临床因素对患者预后的影响。单变量分析评估了转移淋巴结数量和肿瘤位置对总生存期的影响。
结果
在相同的病理淋巴结分期情况下，不同肿瘤位置的生存差异仍然存在。上段胃癌患者的生存情况明显优于中段或下段胃癌患者（病理淋巴结0–3期时P<.001；病理淋巴结4期时P<.05），而中段胃癌与下段胃癌患者的生存情况相似（P>.05）。无论肿瘤位置如何，转移淋巴结数量越多，死亡风险逐渐增加。值得注意的是，上段胃癌患者的死亡风险上升速度明显快于中段和下段胃癌患者（总体P<.001，非线性关系P<.001），这一趋势在各个病理肿瘤分期中均一致。
结论
本研究表明，在相同的转移淋巴结数量条件下，上段胃癌患者的生存情况明显低于中段和下段胃癌患者。通过结合肿瘤位置和转移淋巴结信息，我们建立了一种新的病理淋巴结分期系统，其在预后判断方面的性能优于传统的病理肿瘤-淋巴结-转移分期系统。
引言
全球范围内，胃癌（GC）仍然是第五大常见恶性肿瘤，也是癌症相关死亡的第四大原因。
在东亚地区，对于临床淋巴结阳性（cN+）的早期胃癌，根治性胃切除术结合D2淋巴结清扫已成为标准手术方法。根治性手术结合D2淋巴结清扫是胃癌的主要治疗策略，并根据疾病阶段进行围手术期辅助治疗。对于被诊断为cN+的早期胃癌患者，内镜切除通常无法达到治愈目的。
因此，病理淋巴结（pN）分期对于治疗决策和患者预后至关重要。美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）第八版和日本胃癌协会（JGCA）的胃癌分期系统均使用转移淋巴结数量（MLNs）进行pN分类。
然而，数值pN分期依赖于充分的淋巴结（LN）取样，以防止分期误差。先前的研究表明，不同肿瘤位置的淋巴转移途径存在差异，JGCA指南也明确指出了基于胃癌亚部位的D2淋巴结清扫范围。因此，我们认为基于位置的pN分期可以更精细地划分预后组别并个性化治疗策略。
在过去十年中，引入了替代的淋巴结分类方法，如淋巴结比率（LNR）和阳性淋巴结的对数比值（LODDS）。这些指标被提出作为传统淋巴结分期的潜在替代方案。然而，由于固有的局限性，这些方法尚不能完全替代当前的pN分期系统。多项研究表明，肿瘤位置会影响转移淋巴结的分布。此外，不同胃部区域的肿瘤在转移淋巴结的数量和模式上也存在差异。先前的研究通过将肿瘤解剖位置与现有的转移淋巴结分类方案相结合，探索了新的淋巴结分期系统。
在JGCA分期系统第14版发布之前，pN分类是基于转移淋巴结的解剖位置的。先前的研究证实这种方法在优化肿瘤扩散和手术策略的同时，仍未能充分考虑亚部位的差异，因此需要进一步改进。
因此，本研究旨在评估肿瘤位置对胃癌患者转移淋巴结数量和生存结果的影响。利用这些位置相关性的信息，我们致力于开发一种新的基于肿瘤亚部位的pN分期系统，该系统能够更准确地预测根治性胃切除术后患者的预后，从而指导临床医生采取精准治疗策略。
患者和研究设计
本研究纳入了来自3个独立队列的胃癌患者。本地队列包括2007年1月至2019年12月期间在浙江癌症医院就诊的患者；国内多中心队列包括同一时期在福建癌症医院和浙江中医药医院就诊的患者；此外，美国癌症监测、流行病学和结果数据库（SEER）的数据也纳入了研究范围。
患者特征
3组患者的基线特征见表I：本地队列（n=4,926）、国内多中心队列（n=623）和SEER队列（n=4,243）。本地队列和多中心队列的中位年龄均为62岁，SEER队列的中位年龄为69岁。根据肿瘤位置进行分层后，发现各亚组分布存在显著异质性。本地队列中以下段胃癌患者为主（L组占55.2%），而上段胃癌患者（U组）的比例较低。
讨论
过去20年来，亚洲地区上段胃癌的发病率有所上升，这归因于西方饮食习惯的普及和肥胖率的增加。此外，近端胃癌的死亡率高于其他胃部肿瘤部位。与先前的研究结果一致，我们的研究也显示U组患者的5年生存率明显低于其他组。
伦理审批和参与同意
本研究遵循世界医学协会《赫尔辛基宣言》的伦理原则进行，是一项由浙江癌症医院医学伦理委员会（IRB-2023-960）和浙江中医药医院（2022-KL-102-04）批准的单中心回顾性研究。由于SEER是一个公开可用的数据集，不包含可识别的个人信息，因此无需伦理审批。所有患者均签署了同意书。
资金支持
本研究得到了以下机构的支持：国家重点研发计划（2021YFA0910100）、“健康浙江百万人队列”项目（K-20230085）、浙江省科技厅的凌岩项目（2025C02059）、国家自然科学基金（82304946、82473489、82403546）、浙江省自然科学基金（LR21H280001、ZCLQN25H1602、LMS25H160006），以及浙江省卫生健康委员会的医学与健康科学基金。
出版同意
所有作者均同意本文的发表。
数据和材料的获取
出于对患者隐私的考虑，相关数据不向公众公开，但经所有参与机构的伦理委员会批准后，可以向相应作者索取。
利益冲突/披露
作者们没有需要声明的利益冲突。
致谢
我们感谢所有参与本研究的机构对患者的随访工作。
作者贡献声明
杨青：撰写初稿、进行正式分析、数据整理、概念构思。何静阳：撰写初稿、进行正式分析、数据整理、概念构思。赵倩瑜：进行正式分析、数据整理、撰写初稿。潘思伟：撰写初稿、争取资金支持、数据整理、概念构思。张若兰：撰写初稿、数据整理。
