《npj Digital Medicine》：Trends in over- and under-screening for cervical cancer after EMR implementation in rural China
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本研究针对资源有限地区宫颈癌筛查实践不当（如过度筛查与筛查不足）带来的医疗负担问题，分析了中国武乡县33,362名35-64岁女性的筛查行为与决定因素。研究发现EMR平台的实施显著降低了过度筛查率，而向以HPV检测为基础的筛查模式过渡是优化策略。该研究为解决资源匮乏地区宫颈癌筛查效率与公平性难题提供了关键证据。
在医疗资源相对薄弱的地区，如何高效、精准地进行宫颈癌筛查，避免宝贵的医疗资源被浪费，同时又不遗漏真正需要干预的高风险人群，是公共卫生领域一个长期存在的难题。过度筛查不仅增加不必要的医疗开支和患者焦虑，还可能带来侵入性检查的风险；而筛查不足则意味着本该被早期发现的癌前病变或早期癌症被延误，可能酿成无法挽回的健康悲剧。为了解决这一矛盾，了解筛查行为背后的驱动因素并找到有效的干预抓手至关重要。一项发表在国际知名期刊《npj Digital Medicine》上的研究，深入剖析了中国一个典型农业县——武乡县在引入全县统一的电子病历系统前后，数万名女性的宫颈癌筛查行为变化，为我们揭开了谜题的一角。
这项研究利用了2018年至2023年间武乡县33,362名35-64岁女性的纵向队列数据，对她们的宫颈癌筛查事件进行追踪分析。研究者采用的主要技术方法包括：基于特定原因脆弱模型对重复测量事件数据进行多状态分析，以探讨不同因素对过度筛查、筛查不足等行为转换风险的影响；对每一次筛查事件，根据其与上一轮筛查的间隔、所采用的筛查方法（如HPV检测、细胞学或联合检测）及既往结果，严格对照指南进行“指南依从”、“过度筛查”、“筛查不足”及“未筛查”的精确分类；研究还特别关注了2022年全县电子病历平台实施这一关键政策节点前后的筛查模式变化。
研究结果揭示了我国农村地区宫颈癌筛查实践中存在的显著不平衡现象：
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总体筛查模式：在所有分析的筛查事件中，严格遵循指南建议的仅占19.9%，而过度筛查事件占29.5%，筛查不足或未筛查的事件占比高达50.6%。这表明绝大多数筛查行为都存在偏离指南的问题。
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EMR实施的影响：2022年全县范围电子病历平台的部署与过度筛查率的急剧下降在时间上高度吻合。过度筛查率从EMR实施前的36.7%显著下降至实施后的15.7%。这提示整合的EMR系统可能通过规范诊疗流程、减少不必要医嘱，有效遏制了过度筛查。
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既往筛查方法的影响：与既往采用初级HPV检测的女性相比，既往接受过联合检测的女性，其随后发生过度筛查和筛查不足的风险都显著增高。而既往仅接受细胞学检查的女性，其随后发生筛查不足的风险尤其高。这说明筛查方法的选择会长期影响后续的筛查行为路径。
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既往结果的影响：与筛查结果阴性的女性相比，曾发现低级别病变（≤CIN1）的女性，其后续发生筛查不足的风险显著增加。这可能反映了患者或医生对低风险病变的轻视，或随访管理体系的漏洞。
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居住地的影响：居住在社区（可能指县城社区）的女性更倾向于过度筛查，而居住在农村村庄的女性则面临更高的筛查不足风险。这凸显了城乡或不同居住地之间的医疗可及性与筛查行为差异。
研究的结论与讨论部分强调了几点关键信息。首先，从传统的细胞学或联合检测转向以人乳头瘤病毒检测为基础的初级筛查策略，并结合整合性的电子病历系统，是减少不必要筛查、提高资源利用效率的有效途径。电子病历通过标准化操作和减少信息孤岛，为规范筛查间隔提供了技术保障。其次，筛查不足的问题依然严峻且复杂，尤其是在农村居民和曾有低级别异常病变史的女性中。这警示我们，单纯优化技术流程不足以解决所有问题，必须辅以针对性的、强有力的患者提醒和随访系统，并加强对基层医疗人员的培训，以改善筛查的连续性和覆盖率。最后，该研究展现了利用真实世界电子病历数据进行公共卫生研究、评估卫生政策效果的巨大潜力。它为其他类似资源受限地区优化宫颈癌筛查项目提供了实证依据，指出了通过“技防”（EMR系统）与“人防”（强化管理）相结合，在控制过度医疗的同时，奋力弥补筛查缺口，最终实现宫颈癌防控效率和公平双重目标的可行路径。
