《Diagnostics》：Early Identification of Atherosclerosis in People Living with HIV by Coronary Computed Tomography Angiography
Müge Toygar Deniz,
?zgür ?ak?r,
Burak Acar,
Cemile ?akmak,
Sibel Balc? and
S?la Akhan
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本研究为应对HIV感染者心血管疾病风险增高的问题，探讨了利用冠状动脉CTA技术对无心血管病史的HIV感染者进行早期冠状动脉疾病筛查的可行性与临床价值。研究发现，HIV感染者存在更高的亚临床动脉粥样硬化斑块（20% vs 7%）及相关的炎症和代谢指标异常，提示年龄和HIV感染本身是斑块形成的独立风险因素，强调了对该人群进行早期筛查和综合风险评估的必要性，具有重要临床预防意义。
随着高效抗逆转录病毒治疗（ART）的广泛应用，HIV感染者的预期寿命已显著延长，艾滋病相关死亡率大幅下降。然而，随之而来的“银色浪潮”也带来了新的健康挑战：与年龄相关的共病，特别是心血管疾病，正成为影响HIV感染者生活质量与预后的关键问题。研究表明，与HIV阴性人群相比，HIV感染者发生冠状动脉疾病（CAD）的相对风险高出1.5至2倍，心肌梗死、心力衰竭等多种心血管事件发生率也显著更高。这其中，慢性HIV感染本身、持续的慢性低度炎症以及ART药物可能带来的代谢影响，共同构成了传统心血管风险因素之外的、更为复杂的风险图谱。然而，在无症状、无心血管疾病史的HIV感染者中，亚临床动脉粥样硬化的真实患病率如何？如何在这一高危人群中实现冠心病的早期预警和精准风险评估？这些问题亟待解答。正是在此背景下，Müge Toydar Deniz, ?zgür ?ak?r, Burak Acar, Cemile ?akmak, Sibel Balc? 和 S?la Akhan 等研究人员，在《Diagnostics》上发表了一项利用冠状动脉计算机断层扫描血管成像（CTA）技术，对HIV感染者进行早期动脉粥样硬化筛查的研究，旨在揭示这一人群的冠心病风险。
为回答上述问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究，核心方法是冠状动脉CTA成像。研究纳入了74名接受稳定ART治疗的HIV感染者（PLWH）和112名年龄、性别匹配的HIV阴性对照者（CG），所有参与者均无已知心脏病史或症状。使用320排探测器CTA扫描仪获取图像，由一名对参与者临床史和HIV状况不知情的放射科医师评估斑块存在情况。通过逻辑回归分析和接收者操作特征曲线（ROC）分析等方法，研究人员分析了与动脉粥样硬化斑块存在相关的风险因素。
研究结果
人群特征与炎症水平差异：研究发现，两组在高血压、糖尿病、血脂异常等传统心血管风险因素上无显著差异。但在HIV感染者组中，高密度脂蛋白（HDL）水平显著更低，而反映全身炎症水平的C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）水平则显著更高。这提示HIV感染者群体存在持续的慢性炎症状态。
冠状动脉斑块患病率显著差异：冠状动脉CTA结果显示，HIV感染者组中冠状动脉斑块的检出率（20%）显著高于对照组（7%）。这清晰地表明，即使在没有临床症状的情况下，HIV感染者已面临更高的冠状动脉粥样硬化风险。
斑块与代谢、免疫指标关联：在所有参与者中，相比于无斑块组，存在斑块组的年龄显著更高，且空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）水平也显著升高。总胆固醇的升高和CD4/CD8比值的降低也接近统计学显著性，提示这些指标值得关注。
年龄与HIV阳性状态是独立风险因素：多因素回归分析进一步确认，年龄和HIV血清阳性状态是斑块存在的独立预测因子。年龄每增加一单位，斑块存在优势比（aOR）高达21.7，而HIV阳性的优势比为5.5，凸显了年龄是极其关键的风险因素，而HIV感染状态本身也显著增加了风险。
年龄是预测斑块的最强指标：通过ROC分析评估年龄、空腹血糖和HbA1c对斑块存在的预测价值，结果显示年龄是最强的预测指标，其曲线下面积（AUC）高达0.899，临界值为35岁。相比之下，HbA1c和空腹血糖的AUC分别为0.664和0.759，临界值分别为5.5%和92.4 mg/dL。这表明，年龄是筛选HIV感染者心血管高危人群的一个非常有效的参考指标，且提示动脉粥样硬化可能在比通常认为的更年轻（如35岁）的感染者中就已开始发生。
钙化评分与风险评估的复杂性：研究中，HIV感染者组的阿加斯顿钙化评分和钙化体积数值上低于对照组，但差异无统计学意义。值得注意的是，尽管两组钙化评分无显著差异，但根据年龄-性别调整的冠状动脉钙化（CAC）风险分层显示，在有斑块的HIV感染者中，风险集中分布在“中度”、“高度”和“极高”风险等级，而对照组则集中在“极低”和“低”风险等级。这提示，钙化评分（CAC）可能低估HIV感染者的冠状动脉粥样硬化负荷，因为他们可能含有更多无法被钙化评分检测到的非钙化斑块，而年龄调整后的CAC风险分层或能提供更合理的风险信息。
心功能参数差异：在CTA衍生的心脏功能参数中，HIV感染者组的左心室舒张末期容积显著低于对照组。既往研究指出，舒张功能障碍可能与未来发生射血分数保留的心力衰竭相关，这表明HIV感染者可能在早期就已出现亚临床心脏结构和功能改变。
研究结论与讨论
本研究的结论有力地证实，即使在缺乏传统心血管风险因素差异的情况下，无症状的HIV感染者群体中，亚临床冠状动脉粥样硬化的发生率显著高于普通人群。HIV感染导致的慢性炎症状态（表现为IL-6和CRP升高）是导致这一现象的重要机制之一，它促进了内皮功能障碍和动脉粥样硬化的发生发展。研究结果强调了年龄和HIV感染本身是动脉粥样硬化的关键独立风险因素。特别是，通过ROC分析发现的年龄临界值（35岁），挑战了现有指南（如EACS指南建议对40岁以上者进行筛查）的起始筛查年龄建议，提示需要对更年轻的HIV感染者进行心血管风险评估。
然而，研究也存在一定局限性。其回顾性设计难以确立因果关系，样本量有限可能影响统计效力，且缺乏对斑块成分（钙化、非钙化、混合性）的系统性分析。鉴于HIV感染者可能拥有更多的非钙化斑块，这一点尤为重要，因为钙化评分可能低估了他们的真实风险。此外，未对心血管临床结局进行系统随访，无法评估这些亚临床斑块与未来缺血事件的关系。
尽管存在这些局限，本研究的发现具有重要的临床意义。它支持将冠状动脉CTA作为一种有效的工具，用于在无症状HIV感染者中识别那些心血管风险被低估的个体。考虑到并非所有患者都适合接受CTA筛查，该技术更适合作为代谢指标不良或心血管风险升高的患者的二级影像学检查策略。更为现实和紧迫的启示是，常规随访中纳入HbA1c和空腹血糖的监测，有助于早期发现潜在的代谢异常和动脉粥样硬化风险。总之，这项研究呼吁临床医生应警惕HIV感染者，特别是年轻感染者，早期发生冠状动脉疾病的可能性，并采取积极的早期预防和管理策略，从而改善这一日益增长人群的长期心血管健康结局。
