《Canadian Journal of Public Health》：Improving hospital substance use care from the ground up and from the outside in
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为改善医院对药物使用者的护理质量，研究人员开展了一项关于在没有机构政策支持的情况下，如何自下而上、由外而内地实施减害（Harm Reduction）措施的研究。他们通过组建跨学科工作组，引入社区资源并倾听药物使用者的经验，成功在医院推行了包括带回家用纳洛酮（Take-home Naloxone）套件、针具发放和阿片类药物激动剂治疗（OAT, iOAT）在内的多项减害措施，并推动了省级减害政策的制定。这项研究为在缺乏高层支持的环境下推动循证、以人为本的医疗护理变革提供了实践模型。
对于在医院接受治疗的药物使用者而言，医院环境有时可能比疾病本身更危险。污名化、以“戒断”为中心的政策、减害支持的缺失以及临床医生的知识缺口，共同导致了疼痛和戒断症状管理不善，以及患者负面的就医体验。许多药物使用者即使在病情严重时也延迟寻求治疗，将急诊科视为“最后的选择”。住院患者则可能被迫隐藏自己的用药行为，在医院内以更危险的方式（如上锁的卫生间内）用药，或是在医疗建议前过早出院。这种充满敌意的环境和低质量的护理，导致了本可避免的死亡、残疾和痛苦。在加拿大新斯科舍省最大的医院——伊丽莎白二世女王健康科学中心，一项2015-2017年的需求评估揭示了一个严峻的现实：在因注射用药相关心内膜炎住院的患者中，至少三分之二患者的病历记录了疼痛或戒断症状未得到充分治疗的问题，三分之一的患者被发现在住院期间仍在使用药物，而不到一半的阿片类药物使用障碍（Opioid Use Disorder）患者获得了阿片类药物激动剂治疗（如美沙酮、丁丙诺啡）。更令人担忧的是，四分之一的患者自带的清洁注射器具被没收，且没有任何患者获得了替代的清洁注射器具。这一切的背后，是医院“政策真空”的困境。2015年，该省九个独立的卫生区合并为一个统一的新斯科舍省卫生局，这使得任何先前关于医院内药物使用者的政策都不再被承认，而新政策又迟迟未能出台。尽管社区中已存在带回家用纳洛酮套件、清洁注射设备和过量预防站点等社区标准的减害策略，但这些措施在医院内部并未得到认可或可靠提供。本文发表于《Canadian Journal of Public Health》的研究，正是记录了一线医疗工作者如何在这个“政策真空”中，通过自组织、引入社区资源并倾听药物使用者的声音，一步步将减害措施引入医院，并最终推动系统性变革的故事。
为了开展这项研究，研究人员并非采用传统的实验室或临床试验方法，而是基于实践行动和参与式观察。他们组建了一个由医院和社区一线医疗工作者、受训人员、减害工作者以及有药物使用亲身经历者组成的多学科工作组。研究过程包括：1) 引入社区资源：在没有政策支持的情况下，将社区减害组织的服务（如Mainline针具交换的“棕色袋子”无菌注射包）和项目（如省级带回家用纳洛酮计划）直接引入医院急诊科和内科病房。2) 开展内部培训与教育：邀请社区组织为住院医生、护士和相关卫生专业人员进行减害护理最佳实践的培训。3) 建立非正式的临床服务与流程：组织了由住院医师主导的非官方成瘾医学咨询服务，以支持戒断和疼痛管理，并启动了阿片类药物激动剂治疗；开发了用于在急诊和病房启动丁丙诺啡的检查清单和预印医嘱集。4) 制定非正式政策与程序：工作组通过环境扫描、借鉴其他医院经验，并最终与有亲身经历者举办焦点小组，共同起草了针对内科住院病房的减害护理理念、实践标准和操作程序草案。5) 推动制度与药品变更：工作组与医院药房合作，更新了机构药品专论，将静脉注射氢吗啡酮用于注射用阿片类药物激动剂治疗纳入适应症，并制定了相应的镇静监测方案。整个过程体现了“自下而上、由外而内”的行动研究模式，其“数据”来源于实践记录、服务评估（如对早期咨询服务效果的回顾性分析）以及与利益相关者（包括患者和工作人员）的持续互动与反馈。
研究结果
带回家用纳洛oxone套件在急诊科和住院病房的使用
尽管省级带回家用纳洛酮计划并未涵盖医院，但研究团队通过将医院急诊科和内科病房注册为该计划的“分发点”，成功引入了这一服务。尽管初期遇到管理人员对医护人员承担额外职责的担忧以及对“纳洛酮派对”等道德恐慌的质疑，但通过药师主动接受培训确保供应，该项目最终得以实施。这标志着社区标准护理开始进入医院体系。
分发无菌药品制备和注射设备
面对医院没有官方针具分发政策的局面，研究团队利用了社区已有的资源。他们邀请社区针具交换组织Mainline在医院急诊科储备“棕色袋子”（内装无菌注射器、酒精棉片、止血带、无菌水和药品加热器具），供医护人员分发给患者。尽管最初因缺乏政策指导，护士和专职医疗人员无法常规分发，且一度受到高级管理层的限制，但通过成瘾医学咨询服务的推动和医生的据理力争，这一做法得以维持和扩展。
戒断管理和阿片类药物激动剂治疗
在2018年之前，医院并不常规为阿片类药物使用障碍患者启动激动剂治疗。一群住院医师组织了一个非官方的成瘾医学咨询服务，在社区家庭医生远程监督下，为住院患者提供支持。一项评估显示，在34名未接受治疗的中重度阿片类药物使用障碍患者中，82%在医院内启动了激动剂治疗，其中89%在出院后得以继续。这项服务虽然因人员流动和来自管理层的压力（担心超执业范围）而一度中断，但其成功经验为后来官方成瘾医学咨询服务在2023年的设立奠定了重要基础，该服务也成为大西洋加拿大地区首个此类医院服务。
注射用阿片类药物激动剂治疗
针对口服阿片类药物效果不佳的患者，不同科室和临床医生在管理上存在不一致。有些科室基于机构文化（常被归咎于不存在的“政策”）限制在重症监护区外使用静脉液体阿片类药物，导致患者被迫口服药片并可能自行压碎注射，引发新的血流感染和医患间的不信任。为此，成瘾医学咨询服务与药房合作，历时数月更新了机构药品专论，将静脉注射氢吗啡酮用于iOAT纳入其中，并基于Pasero阿片类药物所致镇静量表制定了剂量指导和镇静监测方法。临床实践表明，患者接受这种护士给药的iOAT，实现了更有效的疼痛控制、更一致的剂量和监测（降低了过量风险），并避免了压碎注射药片带来的组织损伤和感染风险，也基本消除了药品转移（分享或售卖）的风险。
内科住院病房的政策制定
随着减害实践的增多和文化转变，对制度性政策的需求日益迫切。自2018年开始，一个多学科减害工作组成立，成员包括护理、社工、药学、医学、Mainline针具交换的代表以及有亲身经历者。工作组起草了护理理念、实践标准和操作程序，旨在促进富有同情心、以患者为中心、基于证据的减害实践。2023年12月，Mainline组织了一个焦点小组，六位近期有过住院经历的药物使用者对拟议政策进行了审议和讨论。焦点小组的反馈强调了将同情和非评判态度融入政策的重要性，特别是在安排病房外时间方面；他们呼吁获得可靠的安全注射设备获取途径、拥有自主给药（包括注射）的权利，以及专门的监督消费空间。工作组根据反馈修订了政策草案。最终，新斯科舍省卫生局承诺在全机构建立减害政策，并将减害实践作为标准护理。这项新的省级减害政策已于2025年4月25日正式实施。
研究结论与讨论
本研究证明，尽管缺乏制度性政策或高层领导的支持，通过临床工作者自组织、利用社区现有减害资源并倾听药物使用者的声音，减害措施完全可以“自下而上、由外而内”地在医院中得到实施。当医院的护理标准低于社区标准时，这就成了一个公平性和患者安全问题。健康系统有责任提供高质量的护理，而患者有权获得高质量的医疗。仅仅通过提供社区中已有的标准护理，就能帮助患者留在医院接受救命的治疗，减少他们的用药量或以更安全的方式用药，并降低住院期间的感染和过量风险。
然而，尽管减害措施有效，制度性回应对于护理的标准化和可持续性仍然至关重要。没有政策，不同科室甚至同一科室的不同提供者之间的护理就缺乏一致性。例如，纳洛酮套件和清洁注射设备的发放因非机构强制而存在差异。省级护理监管机构曾表示，除非有明确的机构政策支持，否则无法支持护士在医院内分发清洁注射设备。此外，持续的、系统性的能力建设需要制度性方法和专门资源。
这项工作的意义在于，它为解决“政策真空”下的医疗不平等问题提供了一个可操作的模型。它展示了如何通过跨部门合作、利用社区智慧和以患者为中心的参与式设计，在阻力中开辟道路，最终推动整个卫生系统走向制度性变革。研究团队目前正致力于维持这些措施，将其推广到新斯科舍省的其他医院，并就该省新实施的医疗机构减害政策的进一步改进（如医院内的监督消费服务）进行咨询和共同设计。这项工作也为其他医院和卫生系统提供了借鉴，鼓励它们根据自身背景，采取类似的协作方式来改善护理，并推动其卫生系统实现制度变革。
