《Journal of Medical Economics》：Real-world healthcare resource utilization and clinical outcomes among patients with relapsed/refractory multiple myeloma receiving ciltacabtagene autoleucel after four or more prior lines of therapy in inpatient versus outpatient settings
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本研究针对CAR-T疗法西达基奥仑赛（cilta-cel）治疗多发性骨髓瘤时，为比较传统住院（IP）与新兴门诊（OP）给药模式在真实世界中的差异。通过分析242例≥4线治疗失败的患者数据，发现门诊给药在保证疗效与安全性的同时，显著降低了住院资源使用。这为推广门诊CAR-T、减轻医疗系统负担、优化患者体验提供了关键证据。
在血液肿瘤治疗领域，多发性骨髓瘤（Multiple Myeloma, MM）是一种难以治愈的恶性肿瘤，尤其在患者经历多线治疗后复发或变得耐药时，治疗选择变得非常有限。近年来，嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法，特别是靶向B细胞成熟抗原（BCMA）的CAR-T产品Ciltacabtagene Autoleucel（西达基奥仑赛，简称cilta-cel），为这些晚期患者带来了突破性的希望，显示出深度的、持久的治疗反应。然而，这种突破性疗法的应用也带来了新的挑战。在临床试验阶段，考虑到潜在的严重不良反应风险，如细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），cilta-cel通常在医院内以住院（IP）模式进行输注和管理。这种模式虽然保证了医疗安全，但也带来了高昂的住院费用、紧张的医疗床位资源以及患者长期住院带来的生活质量下降。
随着临床经验的积累，人们发现cilta-cel的相关毒副作用（如CRS和ICANS）通常发生在可预测的时间窗内，且多数为低级别。这促使医疗界开始探索在门诊（OP）环境下管理和使用cilta-cel的可能性。门诊治疗理论上能减少住院资源占用、降低治疗总成本、提高患者满意度，并让更多患者有机会接受这种先进的疗法。但一个关键问题尚未得到充分解答：在真实的临床实践中，对于已经接受过多线治疗的复发/难治性多发性骨髓瘤（RRMM）患者，门诊使用cilta-cel是否真的能在不影响疗效和安全性的前提下，切实减少住院资源的使用？为回答这个现实问题，研究人员利用大规模的医保索赔数据，开展了一项回顾性队列研究，旨在比较门诊与住院使用cilta-cel的医疗资源利用（HCRU）情况和临床结局。该研究成果最终发表在《Journal of Medical Economics》上。
为了系统性地回答上述问题，研究团队运用了回顾性队列研究的设计思路，并借助了Komodo研究数据库（Komodo Research Database）这一涵盖美国超过3.3亿患者、包含住院和门诊索赔信息的大型真实世界数据源。他们筛选了在2022年2月28日（cilta-cel获得FDA批准用于≥4线治疗患者）至2024年6月30日期间接受cilta-cel治疗的成人RRMM患者，并依据其输注地点（住院或门诊）将患者分为两个队列。核心评估指标包括全因医疗资源利用（如住院天数、门诊天数）、治疗无间隔期（TFI）、总生存期（OS）以及CRS、ICANS等临床事件的发生率。通过多变量回归模型对数据进行比较分析，以控制两组患者间的基线差异。
基线特征：研究最终纳入242名患者，其中148人（61.2%）在住院（IP）设置下接受cilta-cel，94人（38.8%）在门诊（OP）设置下接受。两组患者的基线人口统计学和临床特征基本相似，具有可比性。
全因医疗资源利用结局：研究结果显示，在输注后的前三个月内，两组患者的医疗资源利用模式存在显著差异。门诊（OP）组患者每月人均住院天数（2.4天）显著低于住院（IP）组（6.6天）。相反，门诊组每月人均与医疗系统交互的门诊天数（8.5天）则显著高于住院组（5.4天）。值得注意的是，在门诊组的患者中，有31.9%的人在输注后三个月内完全不需要住院。从输注后第四个月开始，两组在医疗资源利用率上就没有观察到显著差异了。这些差异在输注后的早期阶段（特别是前15天）最为明显。在门诊组中，有68.1%的患者在输注后30天内至少有一次住院记录，其中首次住院的中位时间为6天。而住院组中，cilta-cel输注住院的中位时间为15天，在30天内有10.8%的患者发生了再入院。
临床结局：在调整基线特征后，两组患者的长期临床结局没有统计学上的显著差异。门诊组在开始后续治疗或死亡（TFI）的风险以及死亡（OS）的风险上，数值上均显示出低于住院组的趋势，但未达到统计学显著性。6个月和12个月的TFI与OS率在两组间也相近。这表明门诊给药并未损害治疗的长期有效性。
临床事件与管理：在安全性方面，两组患者在输注后30天内发生临床事件的比例也相似。细胞因子释放综合征（CRS）在住院组和门诊组的发生率分别为69.6%和63.8%，其中≥3级CRS的比例都很低。免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）的发生率分别为21.6%和20.2%。全血细胞减少是两组中最常见的事件。在管理策略上，如托珠单抗的使用比例，两组间也没有显著差异。这些结果表明，门诊给药cilta-cel的安全性特征与住院给药相当。
结论与讨论：这项真实世界研究得出了明确结论：对于经过多线治疗的RRMM患者，门诊（OP）给予cilta-cel可以达到与住院（IP）给予相当的疗效和安全性，同时能够显著减少早期住院资源的使用。具体表现为，近三分之一的门诊治疗患者在输注后三个月内无需住院，并且在前三个月内，门诊组患者的住院天数显著少于住院组。从第四个月起，两组的医疗资源利用率趋于一致。重要的是，两组患者的毒性反应（如CRS、ICANS）发生率和长期生存结局（TFI、OS）均无显著差异。
这一发现具有多重重要意义。首先，在临床实践层面，它为在严格监控和适当筛选患者的前提下，安全地将cilta-cel治疗从住院转移到门诊提供了强有力的现实证据支持。这有助于减轻医院床位的压力，优化医疗资源配置。其次，在经济层面，门诊治疗模式预计能显著降低与住院相关的直接医疗成本。已有研究估算，门诊使用cilta-cel可带来可观的经济节约。再者，在患者体验层面，门诊治疗允许患者在熟悉的环境中获得治疗，可能提升其生活质量和治疗满意度。研究也指出了未来方向，例如需要开发更精确的风险分层工具，以识别最适合门诊治疗的患者，同时为高风险患者保留住院治疗资源。总之，随着cilta-cel在更前线治疗中的应用获批，推广其门诊治疗模式有望进一步扩大这种革命性疗法的可及性，优化医疗系统负担，并最终改善RRMM患者的整体治疗体验和预后。
