《Neurology International》：Duropathies as Unifying Concept—Part Two: A Narrative Overview of Clinical and Neuroradiological Features
Marialuisa Zedde,
Luigi Cirillo,
Elisa Francesca Maria Ciceri,
Nicola Limbucci,
Mario Muto,
Mauro Bergui,
Francesco Causin and
Rosario Pascarella
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这篇叙述性综述创新性地提出了“硬膜病”这一统一概念，将看似离散的自发性颅内低压、浅表性铁质沉着症、脊髓疝和脊髓蛛网膜网等多种疾病联系起来，其共同的病理生理学基础是硬膜缺损和脑脊液漏。文章系统地梳理了这些疾病的复杂临床和神经影像学表现，强调了腹侧纵向椎管内积液、硬膜撕裂、脊髓移位等关键影像特征。通过聚焦于这些疾病的临床、神经影像学及病理生理特征，本文旨在为这一领域提供一个整合性的诊断与治疗框架，并强调了早期干预以防止长期神经功能损害的重要性。
硬膜病：一个统一的概念框架
“硬膜病”这一术语被提出，用以描述一组具有共同致病触发因素的疾病谱系：脊髓硬膜撕裂并伴随脑脊液漏。这个范畴涵盖了一系列临床症状，包括以体位性头痛为特征的自发性颅内低压，以及导致共济失调和听觉障碍的浅表性铁质沉着症。此外，患者还可能出现节段性无力和萎缩，伴有或不伴反射亢进，以及脊髓疝等严重并发症。这些疾病的临床表现常常重叠，使得诊断和治疗变得复杂。贯穿所有这些疾病的一个关键特征是硬膜缺损相关的腹侧纵向椎管内积液，它在疾病进程中扮演着至关重要的角色。这个概念框架旨在整合临床、神经影像学和病理生理学信息，以促进对这类复杂疾病的识别和管理。
方法学探索
为全面阐述硬膜病的临床与影像学特征，作者进行了一项叙述性文献综述。检索始于2000年1月，使用“duropath*”等关键词，并对自发颅内低压合并硬膜漏、浅表性铁质沉着症合并硬膜漏、脊髓疝合并硬膜漏、蛛网膜网合并硬膜漏及双侧臂肌萎缩合并硬膜漏等具体主题进行了扩展检索。综述整合了现有研究，重点描述了临床和神经影像学发现，并基于病理信息推导了相关的病理生理学假说，是先前一篇关注解剖和胚胎学问题综述的延续。
硬膜病的临床与病理生理学谱系
硬膜异常是幕下浅表性铁质沉着症的常见原因，超过80%的患者显示出硬膜撕裂是其根本原因，尤其是在伴有脊髓铁质沉着和腹侧纵向椎管内积液的患者中。这种关联催生了“硬膜病”这一术语，涵盖了中枢神经系统浅表性铁质沉着症、自发性颅内低压、多节段肌萎缩和脊髓疝等疾病。然而，这些重叠的硬膜病之间的病理生理学联系仍不明确。脊髓蛛网膜网因其病理生理、临床和神经影像学特征与硬膜病相似，也被提议包含在这一范畴内。
自发性颅内低压
自发性颅内低压以脑脊液容量减少为特征，通常由硬膜撕裂导致。体位性头痛是其标志性症状，但临床表现多样，可包括恶心、呕吐、颈部疼痛和僵硬、耳鸣、头晕及认知迟钝。诊断需要客观证据支持，如提示性的脑部磁共振成像（MRI）发现、显示脑脊液漏的脊柱影像，或较低的脑脊液开放压力（例如低于6.0 cm H2O）。
脊柱MRI在诊断路径中至关重要。硬膜撕裂是自发性颅内低压最常见的原因，但可能与前述其他疾病相关。事实上，浅表性铁质沉着症、双侧臂肌萎缩和脊髓疝是自发性颅内低压患者中长期存在的自发性脊柱脑脊液漏（特别是伴有腹侧纵向椎管内积液者）罕见但严重的长期后果。研究数据表明，早期干预解决硬膜撕裂和腹侧纵向椎管内积液，可能预防因浅表性铁质沉着症和双侧臂肌萎缩发展导致的慢性神经功能损伤。
双侧臂肌萎缩
与自发性颅内低压相关的双侧臂肌萎缩，以肩部和上肢肌肉进行性、无痛性的无力和萎缩为特征，常伴有肌束颤动，需与肌萎缩侧索硬化症等疾病鉴别。在存在持续性脊柱脑脊液漏的个体中，双侧臂肌萎缩被认为是由硬膜外脑脊液积聚对颈神经根的牵拉所致。然而，双侧臂肌萎缩也可与腹侧纵向椎管内积液和幕下浅表性铁质沉着症相关，临床上有时类似运动神经元病。
其病理机制存在多种假说，可能涉及腹侧纵向椎管内积液对前角细胞的压迫、脑脊液积聚导致脊髓后移进而牵拉运动神经根，或含铁血黄素沉积相关的氧化应激等。值得注意的是，一些伴有腹侧纵向椎管内积液的双侧臂肌萎缩患者，其脑部MRI并未显示浅表性铁质沉着症，这表明含铁血黄素沉积并非发生双侧臂肌萎缩的必要条件。
自发性经硬膜脊髓疝
自发性经硬膜脊髓疝是一种罕见疾病，定义为脊髓通过硬膜缺损处突出。患者通常表现出神经系统缺陷，从进行性神经功能恶化的痉挛性截瘫到布朗-塞卡尔综合征不等。尽管其病因仍有争议，但主流理论认为它始于硬膜撕裂，随后脊髓逐渐通过此裂口疝出。手术干预旨在将疝出的脊髓重新置回正常的硬膜内位置，对于最大化神经功能恢复至关重要。
关于其起源，有获得性和先天性理论之争。获得性理论认为可能与炎症过程导致脊髓与硬膜腹侧粘连，随后固定的脊髓搏动侵蚀硬膜形成缺损有关。而先天性理论则提出，可能源于胚胎发育过程中神经嵴细胞异常聚集，在脊髓旁形成无功能的神经组织“附件”，导致硬膜或后纵韧带缺陷，从而造成脊髓栓系。
脊髓蛛网膜网
脊髓蛛网膜网的特征是硬膜内蛛网膜组织带异常增厚，从脊髓背侧的软脑膜表面延伸。它有时被视为蛛网膜囊肿的一种变体、破裂或塌陷蛛网膜囊肿的残留，甚至是不完全形成的蛛网膜囊肿。脊髓蛛网膜网常与脊髓空洞症相关。其形成机制尚不完全清楚，有假说认为蛛网膜网阻断脑脊液流动产生的“文丘里效应”或压力差，可能导致脊髓中央管扩张和空洞形成。临床上，患者常报告感觉障碍、疼痛、无力、步态异常和括约肌功能障碍，症状多位于下肢。
浅表性铁质沉着症
中枢神经系统浅表性铁质沉着症的特征是含铁血黄素沉积于大脑和脊髓表面，这是由于蛛网膜下腔反复持续的出血所致。患者通常在成年期出现进行性加重的共济失调（主要影响步态）和感音神经性听力丧失。大约一半的患者存在脊柱硬膜缺陷，慢性出血是浅表性铁质沉着症发展的原因。手术修复潜在的脊柱脑脊液漏的主要目标是阻止浅表性铁质沉着症的进展，如果及时进行手术，病情可能是可逆的。
除了硬膜缺陷，肿瘤、血管畸形、颅脑或脊柱手术以及中枢神经系统创伤也可能导致浅表性铁质沉着症。神经损伤是由未结合的铁引起的，当小胶质细胞生物合成铁蛋白和含铁血黄素的能力不堪重负时就会发生。
神经影像学模式
硬膜病的神经影像学表现多样，但具有一些共同特征。
硬膜撕裂
自发性颅内低压的病因为脊柱水平的自发性脑脊液漏。脊柱脑脊液漏主要分为三种类型：源自硬膜撕裂的1型漏、与脑膜憩室相关的2型漏，以及以脑脊液-静脉瘘为特征的3型漏。对于自发性颅内低压临床高度怀疑的患者，初始影像学评估包括脑部MRI和全脊柱MRI。脑部MRI用于评估颅内低压的继发征象，而脊柱MRI旨在识别腹侧纵向椎管内积液或漏点。若脊柱MRI发现硬膜外脑脊液积聚，下一步是进行动态CT脊髓造影以定位漏点。如果未发现硬膜外积液，患者将接受常规CT脊髓造影检查。
浅表性铁质沉着症与腹侧纵向椎管内积液
中枢神经系统浅表性铁质沉着症的影像学标志是大脑和脊髓表面出现特征性、边缘性、融合的T2低信号，在梯度回波序列上尤为明显。腹侧纵向椎管内积液常与浅表性铁质沉着症、自发性颅内低压、双侧臂肌萎缩和自发性经硬膜脊髓疝相关。这些疾病的一个共同特征是存在硬膜缺损。
诊断通路首选全神经轴MRI。建议进行脑部MRI增强扫描，因为硬脑膜强化（虽不常见）可能提示潜在的硬膜撕裂和相关脑脊液漏是浅表性铁质沉着症的来源。通常需要额外的检查来识别硬膜缺损，例如CT脊髓造影（通常是动态的），较少使用动态脊柱成像或MR脊髓造影等技术。
硬膜内假性囊肿
除了与脊柱硬膜缺损相关的浅表性铁质沉着症和腹侧纵向椎管内积液外，浅表性铁质沉着症的另一种表现是存在硬膜内假性囊肿。其形成机制可能涉及硬膜内层缺损、蛛网膜疝入此缺损并在缺损周围形成肉芽肿病变、肉芽肿组织持续出血导致蛛网膜下腔出血，以及脑脊液通过缺损流入硬膜内促使假性囊肿形成。
自发性经硬膜脊髓疝
自发性经硬膜脊髓疝发生在硬膜变薄或缺损的部位，使得脊髓及其覆盖的蛛网膜在硬膜异常处被卡住。典型的影像学表现是脊髓腹侧脑脊液间隙消失，伴背侧脑脊液间隙增宽，通常无实性或囊性肿块位于脊髓后方。鉴别诊断包括蛛网膜囊肿、脊髓硬膜外脓肿等。静脉注射造影剂有助于鉴别，自发性经硬膜脊髓疝通常不强化，而出现强化则提示占位性病变。
脊髓蛛网膜网
影像学是诊断脊髓蛛网膜网的金标准。在矢状面上，它通常显示脊髓后缘有一个“手术刀征”的切迹，这是脊髓蛛网膜网高度特异但不具病征性的间接征象，通常伴有前方蛛网膜下腔保留。脊髓蛛网膜网常与脊髓空洞症相关，空洞通常在蛛网膜网水平之上延伸。鉴别诊断包括脊髓蛛网膜囊肿和脊髓疝。
结语
硬膜病作为一个统一的概念，强调了硬膜缺损和脑脊液漏在多种神经系统疾病中的核心作用。通过深入理解其临床和神经影像学特征，以及潜在的病理生理机制，可以促进多学科协作，优化诊断策略，并为患者提供更及时、有效的干预，从而改善预后并减轻长期神经功能损害。未来的研究需要进一步阐明硬膜病的病理生理机制，并建立标准化的治疗规范。
