《Journal of Clinical Medicine》：Western University Protocol for Obstructive Sleep Apnea
Rehab Simsim and
Brian Rotenberg
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本文系统综述了针对CPAP不耐受的成人阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)患者的外科治疗标准化方案。文章强调以DISE（药物诱导睡眠内镜）为指导的解剖学分型与多层面个体化手术（如UPPP、MMA等）为核心，更新了传统分期手术理念，并引入患者为中心的SLEEP-GOAL结局评估框架，旨在为不同医疗系统（如加拿大、沙特阿拉伯）提供可操作的循证管理路径。
1. 引言：OSA的全球负担与治疗困境
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)是一种常见的睡眠呼吸障碍，全球估计有10亿患者，其中约9.36亿为30-69岁的成年人。其病理生理学涉及解剖结构异常和神经肌肉功能失调，导致睡眠中上气道反复塌陷，引发间歇性低氧、交感神经激活和睡眠片段化。OSA与高血压、冠心病、卒中、2型糖尿病、情绪障碍和认知功能受损的风险增加独立相关，带来沉重的健康与经济负担。
尽管持续气道正压通气(CPAP)是主要治疗手段，但许多患者因面罩不适、不耐受压力或生活方式限制而导致长期依从性低于50%。对于这些CPAP不耐受的患者，外科手术成为重要的替代选择。然而，全球范围内，尤其在沙特阿拉伯等地区，OSA的外科干预因缺乏多学科团队和标准化治疗方案而未得到充分利用。本文旨在为CPAP不耐受的成人OSA患者，制定一套以循证为基础、以外科干预为核心的综合管理协议。
2. 研究目标与诊断评估
本研究的主要目标是描述一个原型多层面外科治疗方案在各种医疗环境中的实际应用。该方案以最新证据、专家意见和当前医疗实践为基础，为CPAP不耐受的成人OSA患者制定标准化的DISE指导方案。
诊断评估是精准治疗的基础，包括：
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多导睡眠监测(PSG)：是诊断OSA的金标准。本方案强调，不应仅以呼吸暂停低通气指数(AHI)作为疗效评判的唯一标准，而应采用更全面的患者为中心结局评估框架——SLEEP-GOAL。该框架关注血压、体重指数(BMI)/体重、夜间低氧负荷等多维指标，能更敏感地捕捉对患者有意义的临床改善。
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药物诱导睡眠内镜(DISE)：在镇静状态下动态评估上气道阻塞情况，比清醒检查更能模拟自然睡眠。采用VOTE（软腭、口咽、舌根、会厌）分类系统来描述塌陷模式（前后向、侧向或同心圆）。DISE是术前规划和个体化手术干预的关键工具，可预测手术失败模式（如软腭完全同心圆塌陷），并指导单层面或多层面手术。
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临床评估与风险分层：包括详细的病史采集（打鼾、目击呼吸暂停、日间嗜睡等）、STOP-BANG和Epworth嗜睡量表评分，以及体格检查（重点评估鼻、口咽、舌、颅面结构）。明确界定“CPAP不耐受”对于患者筛选至关重要。
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辅助检查与解剖学分型：清醒状态下的上气道内镜和影像学检查（如头颅侧位片、CT）可作为补充，但DISE是主要的动态分型工具。评估旨在识别可修正的阻塞层面，并为手术规划提供解剖学依据。
3. 外科治疗方案概述
3.1. 手术适应证
手术适用于CPAP不耐受或无效、不愿使用CPAP、经PSG确诊的中重度OSA、存在明确解剖学阻塞以及有显著症状但睡眠监测阴性而STOP-BANG或Epworth评分高的患者。在考虑手术前，应尝试优化CPAP治疗。患者选择还需综合考虑围手术期风险和长期目标。
3.2. 多层面外科手术方法
鉴于OSA的多层面特性，根据DISE结果定制手术方案是必要的。常见术式包括：
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悬雍垂腭咽成形术(UPPP)：仍是全球治疗OSA最常用的手术。趋势是避免更破坏性的术式（如激光辅助UPPP），孤立软腭手术在Friedman分期I期患者中成功率最高。
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舌根减容术：可通过低温等离子、激光或机器人辅助技术切除舌根部的淋巴组织（舌扁桃体）和脂肪组织，并可能联合会厌固定术以防会厌内翻。
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腭咽成形术：当DISE显示会厌受累时，可考虑此术式。
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颌面部前徙术(MMA)：通过截骨前徙上颌骨和下颌骨（常伴逆时针旋转），为口腔内软组织创造更多空间，增强上气道扩张肌的位置。其适应证包括：中重度OSA伴或不伴I期手术史、任何严重程度但伴有明显牙颌面畸形、或DISE显示存在同心圆或侧咽壁塌陷。
治疗方案可采用单阶段或分期手术，后者适用于重症或合并症较多的病例。
3.3. 围手术期管理
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术前评估：肥胖与OSA严重程度密切相关。体重管理是治疗的核心组成部分之一。OSA的发病机制是解剖学和非解剖学因素（如颅面结构异常、脂肪沉积、黏膜水肿、低呼吸觉醒阈值、不稳定的呼吸控制、上气道扩张肌活动减弱）共同作用的结果，这些因素导致上气道狭窄、阻力增加和塌陷性增高，进而引发阻塞事件循环。
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术中方案：采用反向手术台设置以优化气道暴露，顺序进行扁桃体切除术、UPPP和舌根减容术。使用低温等离子技术确保精准操作。
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术后护理：包括疼痛管理（如塞来昔布、对乙酰氨基酚）、监测气道受损和出血风险。对于重度OSA患者，建议术后6个月进行PSG复查。随访应标准化，早期关注疼痛控制和伤口愈合，后期评估症状缓解情况。客观结果评估应结合PSG指标和患者为中心的指标（Epworth评分、血压、低氧负荷）。
4. 讨论与总结
OSA的治疗已从单一的软腭手术，发展为基于个体化表型和DISE结果的多层面手术。本文提供的方案将术前评估、DISE分型和分层手术选择标准化为单一路径，有助于将手术成功的定义从单纯的AHI降低，扩展到患者为中心的功能、症状和心代谢并发症的改善。
该方案的价值在医疗资源受限的系统中更为突出。在加拿大，诊断延迟可长达16个月；在沙特阿拉伯，睡眠医学服务的可及性和认知度不均。一个实用的、DISE指导的算法不仅能作为手术规划的技术指南，也能为耳鼻喉科、睡眠医学、麻醉科、牙科和体重管理服务等多学科决策提供共同语言。
当然，本方案主要基于现有文献和高手术量睡眠外科医生的经验，缺乏严格遵循该算法的前瞻性队列研究验证，且所引资源多来自专科中心，在资源匮乏的医院中可能存在普适性挑战。未来需要前瞻性研究来验证该指南，并比较手术、CPAP、口腔矫治器、减重及其联合疗法在不同临床和医疗系统中的效果与成本效益。
总之，对于CPAP不耐受的成人OSA患者，整合经验性评估、DISE指导的多层面睡眠手术和结构化的围手术期路径，是优化症状缓解和减少心代谢并发症的合理策略。本方案在设计上力求与地域和医疗系统无关，通过系统表型分析、团队协作决策和渐进式手术复杂性的理念，有望在全球范围内提升OSA患者诊疗的一致性和结局。
