《Journal of Clinical Medicine》：Impact of Comorbidities on the Long-Term Survival Rate of Patients Aged 60 Years and Older Undergoing Deceased Donor Kidney Transplantation Versus Continued Waitlisting
Jae Jun Lee,
Jin-Myung Kim,
Hye Eun Kwon,
Young Hoon Kim,
Youngmin Ko,
Sung Shin,
Joo Hee Jung,
Chung Hee Baek,
Hyosang Kim and
Hyunwook Kwon
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为明确心血管疾病（CVD）对老年（≥60岁）终末期肾病（ESRD）患者接受肾脏移植（KT）与持续透析的生存影响，本研究通过倾向评分匹配与时间依赖性Cox模型分析发现，在消除不灭时间偏倚后，移植本身与总生存率无显著关联，但存在显著的KT × CVD交互作用，即移植效果因CVD状态而异。这提示对老年移植候选者需进行个体化评估，心血管合并症是决策的关键考量。
随着全球人口老龄化加剧，终末期肾病（End-Stage Renal Disease, ESRD）的患者数量，尤其是老年患者比例，正在迅速增长。面对这一“银发浪潮”，肾脏移植（Kidney Transplantation, KT）与长期透析，究竟哪种治疗方式能为老年患者带来更长的生存获益，一直是临床上面临的重大抉择。传统观点认为，即便是高龄患者，肾脏移植在生活质量和长期生存方面通常优于透析。然而，这一结论在合并了多种基础疾病，特别是心血管疾病（Cardiovascular Disease, CVD）的老年患者中，是否依然稳健？越来越多的证据表明，老年患者的移植效果受到年龄、糖尿病、脑血管意外等多种并发症的影响，使得移植的安全性变得充满争议。在器官资源极度稀缺的当下，如何精准识别出那些真正能从移植中获益的老年患者，避免将宝贵的器官资源用于高风险、低获益的人群，成为了一个迫切的临床与伦理难题。为此，由Jae Jun Lee、Jin-Myung Kim、Hyunwook Kwon等学者组成的研究团队，在《Journal of Clinical Medicine》上发表了一项回顾性研究，旨在深入探讨合并症，特别是心血管疾病，对60岁及以上老年患者接受尸体供肾移植与继续等待移植（即持续透析）长期生存率的影响。
本研究主要采用了以下关键技术方法：首先，研究者从韩国峨山医院（Asan Medical Center, AMC）回顾性收集了2008年至2022年间1060名≥60岁患者的临床数据，构建了165名首次接受尸体供肾移植的患者队列和895名等待移植的透析患者队列。为平衡两组基线特征，研究使用了倾向评分匹配（Propensity Score Matching, PSM）技术，以年龄、性别、心脏病、脑血管意外和血液透析时长为协变量，最终得到123对匹配的患者进行分析。在生存分析中，研究者不仅应用了Kaplan-Meier分析和多变量Cox回归，还引入了时间依赖性Cox比例风险模型（Time-dependent Cox proportional hazards model），将肾脏移植作为一个随时间变化的协变量来处理，以解决比较移植患者与等待患者时固有的“不灭时间偏倚”（Immortal Time Bias）。此外，研究还计算了肾脏捐献者风险指数（Kidney Donor Risk Index, KDRI）和肾脏捐献者档案指数（Kidney Donor Profile Index, KDPI）来评估移植肾的质量，并通过引入交互作用项（KT × CVD interaction term）来探究移植效果是否因心血管疾病状态而异。
患者人口学和临床特征
研究共分析了1060名患者，其中165人接受移植，895人在等待名单上接受透析。移植组患者平均年龄（63.8岁）显著低于等待组（65.4岁）。移植组中，35.2%患者有糖尿病，平均透析时间为95.1个月，53.9%的移植肾来自扩展标准供体（Extended Criteria Donor, ECD），平均KDPI高达72.3。
肾移植受者患者生存的危险因素
在移植患者的多变量分析中，年龄、糖尿病、心房颤动和脑血管意外被确定为患者生存的独立危险因素。而扩展标准供体状态、KDPI和KDRI评分并未显示出显著影响。
肾移植受者的死亡原因
在165名移植患者中，总体死亡率为12.1%，其中合并心血管疾病（CVD）的患者死亡率（29.8%）远高于无CVD患者（5.1%）。死亡的首要原因是感染，占7.8%。
倾向评分匹配
经过匹配，两组患者在年龄、性别、心脏病、脑血管意外和血液透析时长上均无显著差异，形成了平衡的队列。
PSM匹配队列的总体患者生存率
在年龄小于65岁的患者中，无论是否合并CVD，移植患者与等待患者的生存率均无显著差异。但在年龄≥65岁且合并CVD的患者亚组中，移植患者的生存率显著低于等待患者（p = 0.004）。
在多变量Cox回归分析中，肾脏移植本身成为患者生存的独立危险因素（HR = 2.72, p = 0.009），年龄和CVD合并症同样也是显著的死亡预测因子。
时间依赖性Cox比例风险分析
为了解决不灭时间偏倚，研究者对全部1050名未匹配患者应用了时间依赖性Cox模型。结果显示，在主要效应模型中，肾脏移植与患者生存无显著关联。但当模型引入KT × CVD交互项时，该交互作用具有统计学显著性（HR = 3.34, p = 0.025），表明移植对生存的影响因CVD状态不同而存在显著差异。分层分析进一步显示，在不合并CVD的患者中，移植倾向于降低死亡风险（HR = 0.47），而在合并CVD的患者中，移植倾向于增加死亡风险（HR = 1.67）。
结论与讨论
本研究的核心结论是，在使用时间依赖性Cox模型校正不灭时间偏倚后，肾脏移植本身与老年患者的总体生存率无显著关联。然而，一个至关重要的发现是显著的心血管疾病状态与肾脏移植的交互作用。这意味着移植的生存获益并非“一刀切”，而是高度依赖于患者是否合并心血管疾病。具体而言，在无心血管疾病的老年患者中，肾脏移植展现出潜在的生存获益趋势（尽管未达统计显著性）；而在合并心血管疾病，特别是年龄≥65岁的老年患者中，接受移植反而与更差的生存结果相关。这一发现颠覆了以往普遍认为移植无条件优于透析的简单认知，将心血管合并症推向了老年患者移植决策的核心考量位置。
研究的意义深远。首先，它为临床实践提供了强有力的循证依据，强调了对老年肾脏移植候选人进行精细化、个体化风险评估的必要性。在决定移植前，必须对患者的心血管健康状况进行系统、深入的评估。其次，在器官分配这个涉及“效用”与“公平”的伦理难题中，本研究为资源优化配置提供了参考。它提示，将珍贵的供肾分配给合并严重心血管疾病的老年患者，其预期的生存获益可能非常有限，甚至有害，这促使我们重新思考器官分配政策的优先级。最后，研究者呼吁各移植中心应基于本地的医疗环境和患者队列，开发适用于自身的移植生存率和透析患者风险评估工具，以实现更客观、更个体化的决策，最终在提高老年患者生存率的同时，实现稀缺供肾资源的高效配置。当然，本研究作为单中心回顾性研究，存在一定的局限性，例如未能纳入糖尿病、高血压等所有重要合并症数据进行匹配，可能存在残留混杂偏倚，且匹配后样本量减小可能影响统计效能。未来需要多中心、前瞻性的研究，并整合更全面的风险评分工具，以进一步验证和细化这些结论。
