《Journal of Clinical Medicine》：Brace Treatment Is Associated with Lower Curve Progression in Moderate Adolescent Idiopathic Scoliosis, While Psychosocial Outcomes Are Driven by Depressive Symptoms and Curve Progression
Ahmet Keskin,
Niyazi Igde,
Mustafa Serpi,
Gorkem Kayis,
Huseyin Sina Coskun and
Mehmet Akif Kaygusuz
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这篇综述聚焦于退行性二尖瓣狭窄（继发于严重二尖瓣环钙化）的临床治疗挑战。文章系统阐述了经导管二尖瓣置换术（TMVR）作为传统外科高风险患者替代方案的潜力，深入探讨了包括多模态影像学规划（CT、超声）在评估植入可行性、预测左室流出道（neo-LVOT）梗阻风险等方面的核心作用，并总结了现有专用（Tendyne、Intrepid等）和非专用（球囊扩张式主动脉瓣膜）TMVR装置的特点、并发症（如瓣周漏、血栓、装置移位）与处理策略。最后，文章指出了该领域未来的发展方向，包括专用设备研发、手术技术标准化以及随机对照试验（RCT）的必要性。
1. 引言
随着人口老龄化，继发于广泛二尖瓣环钙化（MAC）的退行性二尖瓣狭窄（MS）已成为日益严峻的临床挑战。这些患者通常高龄、衰弱且合并症多，使得传统外科手术风险极高，而经皮二尖瓣交界分离术（PMC）又因缺乏交界融合而不适用。经导管二尖瓣置换术（TMVR）为此类患者提供了新的治疗希望。最新欧洲心脏病学会（ESC）瓣膜性心脏病管理指南指出，对于有症状、存在广泛MAC和严重二尖瓣功能障碍的患者，在具有复杂二尖瓣手术和经导管介入经验的心脏瓣膜中心，可考虑TMVR。然而，目前证据多来自单臂观察性注册研究，其临床应用仍属超说明书范围，需在优化药物治疗后症状仍严重、且不适合经导管边缘对缘修复（TEER）或外科干预的患者中谨慎选择。
2. 术前规划
TMVR的成功高度依赖精密的术前规划，旨在评估手术可行性并分层主要并发症（如装置栓塞、左室流出道梗阻）风险。这是一个多模态过程，整合了经胸/经食道超声心动图（TTE/TEE）和多层螺旋计算机断层扫描（MSCT）或心脏磁共振（CMR）的互补信息。
2.1. 超声心动图评估
TTE是诊断严重二尖瓣狭窄、确定病因和评估瓣膜形态功能的基础。TEE，特别是三维成像和彩色多普勒，用于确认诊断并描绘关键术前标志，如房间隔穿刺点高度、室间隔肥厚和左室流出道梯度。超声的局限性在于难以区分钙化与纤维化，可能高估MAC的严重程度。所有成像应在血容量正常和血流动力学稳定的条件下进行。
2.2. 计算机断层扫描评估
MSCT是术前评估的核心。成像应在收缩期和舒张期、血容量正常时获取。MAC的严重程度由平均钙化厚度（毫米）、环周累及范围、一个或两个纤维三角钙化以及瓣叶钙化来决定，此评分系统也可预测球囊扩张瓣膜的栓塞风险。270° = 3 points), trigone calcification (none = 0 points; one = 1 point; both = 2 point), and mitral leaflet calcification (none = 0 point; one = 1 point; both = 2 point). A severity grade is assigned on the basis of total points accumulated as follows: mild MAC, 3 points or less; moderate MAC, 4 to 6 points; and severe MAC, ≥7 points.">
此外，评估二尖瓣与相邻解剖结构的关系至关重要。特别是需要定义人工瓣膜（THV）植入后形成的“新左室流出道”（neo-LVOT）以及自体前瓣叶被推向左室间隔的程度。预测neo-LVOT面积（≤1.7 cm2高度提示梗阻风险）和评估梗阻风险的主要预测因子包括主动脉-二尖瓣夹角接近90°、严重室间隔肥厚（>15毫米）、前瓣叶长度和THV植入高度。根据风险，可选择更靠心房侧植入、有意切开前瓣叶（LAMPOON技术）或室间隔心肌切除术等替代策略。瓣膜尺寸通常建议适当“过大”，以减少栓塞和瓣周漏风险，但这也会影响neo-LVOT评估。
MSCT的局限包括对晚期慢性肾病患者使用碘对比剂受限、房颤影响图像质量，以及无法提供血流动力学信息。CMR可作为替代，但检测钙化能力差。
3. 临床评估中的装置
目前用于MAC相关MS的经导管技术主要分为两大类：非专用TMVR系统和专用TMVR系统。
3.1. 非专用TMVR系统
主流策略是“瓣中钙化环”（ViMAC），即使用球囊扩张式主动脉瓣膜（如SAPIEN系列），利用坚硬的钙化“着陆区”稳定瓣膜。早期全球注册研究证实了其可行性，但也凸显了该人群的高风险性，早期死亡率较高，但幸存者症状和血流动力学得到改善。左室流出道（LVOT）梗阻是ViMAC失败的主要原因，因此前瓣叶切开术（LAMPOON）等技术被用于降低风险。
3.2. 专用TMVR系统
专用系统旨在改善锚定、密封和同轴释放，减少对环形钙化的依赖。Tendyne系统是目前在严重MAC队列中经验最成熟的专用平台，它是一种自膨胀、D形瓣膜，通过心尖系绳和垫片稳定。SUMMIT-MAC研究为首个前瞻性试验数据，支持Tendyne用于治疗伴有反流或狭窄的严重MAC。Intrepid系统（双支架、自膨胀结构）也通过“混合”策略（如血管内碎石术辅助）用于钙化严重的瓣膜。完全经房间隔的专用平台（如EVOQUE）在二尖瓣反流人群中显示了早期可行性，但用于钙化性MS的数据有限。其他如Cephea系统等也正在研究中。
4. 经导管二尖瓣置换术的手术技术
首例人体TMVR in MAC于2013年通过经心尖途径完成。随着技术发展，经股静脉-房间隔途径成为目前首选，因其创伤更小。手术步骤包括：在超声和透视引导下行房间隔穿刺（位于卵圆窝后下部），将导丝跨二尖瓣送入左心室，进行球囊房间隔造口，然后在快速心室起搏下，将瓣膜输送至二尖瓣环并释放，追求80/20（心室侧80%）的位置。对于严重钙化的瓣环，术前可使用球囊瓣膜成形术或血管内碎石术进行修饰。术后需评估LVOT和二尖瓣血流动力学。
5. 经导管二尖瓣置换术在二尖瓣环钙化中的并发症
5.1. 瓣周漏
瓣周漏（PVL）主要归因于严重的环形钙化和二尖瓣环固有的椭圆形几何形状，发生率在5.7%至15.7%之间。诊断需要系统性的TEE评估。轻度PVL也可能导致溶血。处理包括术后球囊扩张，必要时可行经导管封堵。细致的术前规划和精确的术中植入高度是降低PVL风险的关键。
5.2. 血栓形成
瓣膜血栓形成是一个多因素过程，与湍流、低心输出量导致瓣叶活动度减低有关。2025年ESC指南推荐至少进行3个月的维生素K拮抗剂（VKA）抗凝。血栓可能导致心力衰竭或血栓栓塞。诊断依赖于TTE、TEE或MDCT。治疗取决于血栓大小和影响，包括VKA抗凝、手术切除或经皮抽吸。
5.3. 装置移位和栓塞
二尖瓣的动态复杂性、植入不理想、锚定不完全或装置选择/尺寸不当都可能导致急性或延迟的移位或栓塞。细致的术前评估和术后影像学随访至关重要。
5.4. 房室破裂
房室破裂是一种罕见但灾难性的不良事件。不对称MAC、心室腔小、瓣膜尺寸过大和过度扩张是其危险因素。
5.5. 左室流出道梗阻
左室流出道（LVOT）梗阻是TMVR中最常见的死亡原因。它由生物瓣膜的房室间位置导致，其将前瓣叶推向室间隔，形成一个比原生流出道更小的“新左室流出道”（neo-LVOT）。对于高危患者，预防策略包括减少室间隔厚度（通过酒精室间隔消融或经皮心肌切除术）或有意切开前瓣叶（LAMPOON或BATMAN技术）。
6. 讨论
TMVR为退行性MS合并严重MAC的患者提供了重要的治疗新前沿。然而，与经导管主动脉瓣置换术（TAVR）相比，TMVR的发展面临更大挑战，原因在于二尖瓣结构的复杂性、钙化分布不均导致的密封困难、更高的LVOT梗阻风险以及更复杂的入路。目前的成功依赖于详尽的多模态术前评估和专业心脏瓣膜中心的多学科团队合作。ESC指南对此持谨慎推荐态度，反映了缺乏高水平证据和随机对照试验的现状。
7. 未来展望
TMVR的未来发展将集中于几个热点：首先是克服主动脉瓣膜的“超说明书”使用，需要研发更低轮廓、针对钙化环有特定锚定系统的专用TMVR装置，以降低移位和PVL风险。其次，除已建立的防止LVOT梗阻的瓣叶分割技术外，血管内碎石术等环形重塑技术的发展也至关重要，可通过改善严重钙化框架内的瓣膜密封性，扩大TMVR的适应人群。第三，需要建立诊断算法，以确定最可能受益于TMVR的患者的最佳治疗时机，多模态成像将发挥关键作用。人工智能和专用规划工具的整合可能进一步推动这一进程。最后，目前文献仅为评估手术可行性和安全性的单臂研究，缺乏与外科手术的比较。因此，需要进行TMVR与外科手术的比较研究，以及TMVR与最优药物治疗的随机对照试验，为制定更坚实的指南和确定最佳干预时机提供依据。
8. 结论
总之，TMVR正成为治疗退行性MS合并严重MAC患者的一个重要治疗前沿。尽管仍存在重大的解剖学挑战，但多模态术前规划的完善和专用技术的出现有望改善临床结果。然而，从“补救性”手术向标准化治疗的转变，需要通过随机对照试验进行严格验证，并持续致力于瓣膜设计的创新。
