《Journal of Clinical Medicine》：Factors Associated with Early Rebleeding After Endoscopic Variceal Ligation in Cirrhotic Patients: A Retrospective Cohort Study
Simona Juncu,
Ana-Maria S?ngeap,
Horia Minea,
Andreea Lungu,
Alexandru Sebastian Cotle?,
Ana-Maria Buzuleac,
Raluca Avram,
Cristina Muzica,
Laura Huiban and
Camelia Cojocariu
+ 6 authors
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本刊推荐：为应对肝硬化患者EVL术后高发的早期再出血难题，研究人员针对其独立预测因素与短期死亡率展开回顾性队列研究，结果发现血红蛋白、ALBI分级、套扎带数量是静脉曲张再出血的独立预测因子，而纤维蛋白原是PBU再出血的唯一独立预测因子，MELD评分、血小板计数、白蛋白和PBU是六周死亡率的预测因素。该研究强调了综合评估对实现风险分层的重要性。
想象一下，一根脆弱的血管在高压下突然爆裂，这不仅是肝硬化患者的噩梦，也是摆在消化科医生面前的“定时炸弹”。在肝脏硬化导致的门静脉高压压力下，食道里的静脉会变得像吹胀的气球，成为致命的静脉曲张。一旦破裂出血，便可能迅速危及生命。内镜下静脉曲张套扎术（Endoscopic Variceal Ligation, EVL）就像用“橡皮圈”套扎住这些出血点，是目前紧急处理这类大出血的关键手段。尽管医疗技术在进步，一个挥之不去的阴影依然笼罩着术后康复之路——高达30-40%的患者会在术后早期（通常是6周内）发生再出血。这不仅意味着治疗的暂时失败，更与急剧升高的死亡率紧密相连。更棘手的是，临床实践和既往研究大多将“早期再出血”视为一个笼统的结果，而没有深究其背后不同的“元凶”：是原发静脉曲张再度破裂，还是套扎操作本身引起的套扎后溃疡（Post-Banding Ulcer, PBU）出血？这两种情况的危险因素、发生机制乃至预后可能截然不同。如果不能精准区分并预测，我们就难以实现个体化的精细干预。为此，由Simona Juncu、Ana-Maria S?ngeap、Horia Minea、Andreea Lungu、Alexandru Sebastian Cotle?、Ana-Maria Buzuleac、Raluca Avram、Cristina Muzica、Laura Huiban 和 Camelia Cojocariu 等研究人员组成的团队，开展了一项聚焦于此的深入研究。他们的论文《Factors Associated with Early Rebleeding After Endoscopic Variceal Ligation in Cirrhotic Patients: A Retrospective Cohort Study》发表在《Journal of Clinical Medicine》上，旨在拨开迷雾，为不同原因的早期再出血寻找各自的“危险信号”，并评估它们对患者短期生存的影响。
研究人员在罗马尼亚雅西的一家三级转诊中心开展了一项回顾性队列研究，时间跨度为2019年1月至2025年4月。研究纳入了217名因食道静脉曲张首次出血、并接受了紧急EVL治疗的肝硬化患者。研究严格定义了“早期再出血”为首次成功止血后，在第6天至第42天之间发生的复发性上消化道出血。研究团队从病历中系统收集了患者的基线人口学、临床特征、常规实验室检查结果、肝功能评分（如MELD、ALBI）、腹部超声门脉高压参数、合并症、治疗用药、是否按时进行巩固性套扎疗程以及内镜下特征等数据。研究采用单变量方差分析、卡方检验筛选潜在影响因素，再通过多变量逻辑回归分析确定独立预测因子，并使用受试者工作特征曲线评估预测模型的鉴别能力。此外，还通过Kaplan-Meier分析评估了无再出血生存期，并利用二元逻辑回归分析了六周死亡率的预测因素。
3.1. 研究人群和基线特征
共217名患者入选，男性占70.5%。肝硬化的病因主要为酒精相关性（66.4%），其次是病毒性肝炎（18.4%）。
3.2. 早期再出血的发生率和时间
共有38名患者（17.5%）发生了早期再出血。其中，27名（占再出血患者的71.1%）为静脉曲张再出血，11名（占28.9%）为PBU再出血。静脉曲张再出血组的平均再出血时间为18.5 ± 10.1天，PBU再出血组为17.8 ± 7.4天。
3.3. 早期再出血与六周死亡率
在早期静脉曲张再出血患者中，六周死亡率为11.1%（3/27）。相比之下，PBU再出血患者的死亡率高达36.4%（4/11）。在无早期再出血组（179人）中，随访期间有13例死亡，死亡率为7.3%。
3.4. 根据再出血状态比较基线和内镜特征
通过单因素方差分析（ANOVA）和事后检验，研究人员发现MELD评分、总胆红素、血红蛋白、纤维蛋白原水平以及套扎带数量在“无再出血”、“静脉曲张再出血”和“PBU再出血”三组间均存在显著差异。具体而言，与无再出血组相比，静脉曲张再出血组患者的MELD评分、总胆红素水平更高，而血红蛋白水平更低。无再出血组患者的纤维蛋白原水平显著高于两个再出血组。在套扎带数量方面，三组间也存在显著差异，再出血患者组数量更高，且静脉曲张再出血与PBU再出血组间也有显著不同。
3.5. 与早期静脉曲张再出血相关的因素
单因素卡方分析确定了与早期静脉曲张再出血显著相关的临床和内镜变量，包括自发性细菌性腹膜炎、肝细胞癌、免疫治疗、利福昔明使用、门静脉血栓、食道静脉曲张大小、樱桃红斑、门脉高压性胃病和胃静脉曲张。多变量逻辑回归分析后，确定了三个独立的预测因子：较低的入院血红蛋白水平、更高的ALBI分级与早期静脉曲张再出血的风险增加相关，而首次EVL中应用更多的套扎带数量与风险降低相关。该模型的预测性能极佳，曲线下面积（Area Under the Curve, AUC）为0.981。
3.6. 与套扎后溃疡再出血相关的因素
单因素分析显示，较高的ALBI分级、自发性细菌性腹膜炎、肝细胞癌、利福昔明使用、大尺寸食道静脉曲张和胃静脉曲张与PBU再出血风险增加相关。然而，在多变量分析中，唯有较低的纤维蛋白原水平是早期PBU再出血的唯一独立预测因子。预测PBU再出血的模型也显示出很强的鉴别能力，AUC为0.945。
3.7. EVL后的无再出血生存期
Kaplan-Meier生存分析显示，紧急EVL后的中位无再出血生存期为18天（95% CI: 12–24天），平均再出血时间为19.9天（95% CI: 17–22.8天）。
3.8. 与六周死亡率相关的因素
多变量逻辑回归分析确定了六周死亡率的独立预测因素。更高的MELD评分和更高的血小板计数与死亡风险增加相关，而更高的血清白蛋白水平则具有保护作用。其中，PBU再出血是六周死亡率的最强预测因子，显著增加了死亡几率（比值比 = 13.7）。
这项研究的重要结论在于，它首次清晰地将EVL术后早期再出血区分为静脉曲张再出血和PBU再出血两种不同类型，并分别揭示了其独特的危险因素谱。对于静脉曲张再出血，关键在于肝脏的储备功能（由ALBI分级反映）和初始止血的充分性（由血红蛋白水平和套扎带数量反映）。肝功能越差、初始出血越重，静脉曲张再出血风险越高；而更积极的套扎（应用更多套扎带）反而能降低此风险，这可能意味着更彻底的初始治疗阻断了高风险血管。对于PBU再出血，凝血功能（具体表现为纤维蛋白原水平）扮演了核心角色，纤维蛋白原水平越低，溃疡出血风险越高，凸显了全身凝血状态在黏膜愈合中的重要性。更为关键的是，研究发现PBU再出血不仅是简单的局部并发症，更是短期死亡的最强预警信号，其死亡率（36.4%）远超静脉曲张再出血（11.1%）。这提示临床医生，对肝功能较差、凝血障碍的患者，在积极控制静脉曲张的同时，需高度重视预防和监测套扎溃疡的形成与出血。综合来看，这项研究强调了对肝硬化患者进行肝功能、凝血功能、内镜特征等多维度综合评估的必要性。基于这些特异性预测因子，未来有望构建更精准的风险分层模型，从而实现对高危患者的早期识别和个体化管理，最终改善肝硬化静脉曲张出血患者的预后。
