综述：经导管瓣膜置换治疗二尖瓣狭窄：前沿综述

《Journal of Clinical Medicine》：Transcatheter Valve Replacement for Mitral Stenosis: A State of the Art Review Alessandro Comis, Claudio Sanfilippo, Sebastiano Immè, Claudia Ina Tamburino, Luigi Ferrarotto, Antonino Salvatore Rubino and Corrado Tamburino

这篇综述系统阐述了经导管二尖瓣置换术在治疗由重度二尖瓣环钙化引起的退行性二尖瓣狭窄中的应用。文章聚焦于高风险、无法手术的患者，深入探讨了多模态术前规划（整合超声心动图与多层螺旋CT）的重要性、现有非专用（如SAPIEN系列）与专用TMVR系统（如Tendyne、Intrepid）的临床数据、手术技巧，以及左心室流出道梗阻等关键并发症的预防与管理。综述指出，尽管TMVR为这类患者提供了变革性的治疗选择，但其常规临床应用仍需专用技术的完善、标准化成像方案的确立以及随机对照试验的验证。

　　

随着人口老龄化加剧，由广泛二尖瓣环钙化引起的退行性二尖瓣狭窄，正日益成为临床上面临的重大挑战。这类患者通常高龄、衰弱且合并症多，使得传统的二尖瓣外科手术风险极高，而经皮二尖瓣交界分离术又往往不适用。经导管二尖瓣置换术作为一种新兴的治疗选择，为这些无法手术的患者带来了希望，但目前的证据主要来源于单臂观察性注册研究。

术前规划

成功的TMVR基石在于精细的多模态术前规划，其核心目标是评估手术可行性并进行风险分层，特别是针对装置栓塞和左心室流出道梗阻这两大主要并发症。影像学整合在其中扮演着关键角色。

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  超声心动图评估
  经胸和经食道超声心动图是诊断严重二尖瓣狭窄、评估瓣膜形态功能的重要工具。三维成像和彩色多普勒有助于确认诊断，并勾勒出关键的术前标志，如房间隔穿刺点高度、室间隔肥厚程度以及LVOT压力阶差。然而，超声的局限性在于难以区分钙化与纤维化，且二尖瓣尺寸及其与邻近结构的关系易受血管内容量和血流动力学状态影响。
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  计算机断层扫描评估
  多层螺旋CT评估处于中心地位。需要在收缩期和舒张期双期成像，以测量二尖瓣环钙化的空间分布、严重程度评分、瓣环尺寸及其与邻近结构的关系。预测由人工瓣膜植入和原生前瓣叶移位所产生的新左心室流出道面积至关重要，新LVOT面积≤1.7 cm²可高度预测LVOT梗阻。主要的预测因素包括主-二尖瓣夹角接近90°、严重室间隔肥厚（>15 mm）、前瓣叶长度以及瓣膜植入高度。

处于临床评估中的装置

目前用于二尖瓣狭窄的经导管技术主要分为两大类：非专用TMVR系统和专用TMVR系统。

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  非专用TMVR系统
  主要策略是“瓣中钙化环”（ViMAC），即使用球囊扩张式主动脉经导管心脏瓣膜（如SAPIEN系列），利用坚硬的钙化“着陆区”来稳定人工瓣膜。早期全球注册研究证实了其可行性，但也凸显了该人群的高风险性，早期死亡率较高。左心室流出道梗阻是ViMAC失败的主要决定因素，因此出现了如LAMPOON（经导管前瓣叶故意撕裂）等辅助技术来降低梗阻风险。
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  专用TMVR系统
  专用系统旨在改进锚定、密封和同轴释放，减少对环形钙化“抓持力”的依赖。Tendyne系统是目前在严重MAC队列中最为成熟的专用平台，采用自膨胀D形设计，通过心尖系绳和垫片稳定。SUMMIT-MAC研究为首个前瞻性试验数据集，支持其在严重MAC伴反流或狭窄患者中的应用。Intrepid系统则通过创新的“混合”策略（如血管内冲击波碎石术辅助）处理严重钙化瓣膜。完全经房间隔的专用平台（如EVOQUE）主要在二尖瓣反流队列中报告了早期结果，将其扩展至钙化性狭窄表型仍需更多研究。

经导管二尖瓣置换术的手术技巧

首例人体TMVR治疗MAC是通过经心尖途径完成的。随着技术和输送系统的发展，经股静脉房间隔穿刺途径成为更微创且目前优选的方法。该途径在超声和透视引导下进行房间隔穿刺，将输送系统送入左心房，跨过二尖瓣进入左心室，并在快速心室起搏下精确定位和释放瓣膜。对于严重钙化或僵硬的瓣环，术前可采用球囊瓣膜成形术或血管内碎石术进行修饰，以利于瓣膜输送并降低位置不良风险。

经导管二尖瓣置换术在二尖瓣环钙化中的并发症

尽管在经验丰富的中心技术成功率很高，但TMVR并发症发生率仍高于主动脉介入手术。

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  瓣周漏
  主要由严重的瓣环钙化和二尖瓣环固有的椭圆形几何结构导致，发生率在5.7%至15.7%之间。轻度PVL也可能导致溶血。细致的术前规划和精确的术中植入高度是降低风险的关键。
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  血栓形成
  瓣膜血栓形成是一个多因素过程。2025年ESC瓣膜性心脏病指南建议至少进行3个月的维生素K拮抗剂抗凝治疗。系列经胸超声心动图随访有助于早期发现和管理。
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  装置移位和栓塞
  二尖瓣结构的动态性和复杂性，以及装置选择、尺寸不当或锚定不完全，可能导致急性或延迟性的移位。仔细的术前评估和影像学随访至关重要。
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  房室破裂
  一种罕见但灾难性的不良事件，不对称的MAC、心室尺寸小、瓣膜尺寸过大和过度扩张是其危险因素。
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  左心室流出道梗阻
  这是最常见的手术死亡率原因。人工瓣膜的房室定位使前瓣叶向室间隔移位，形成比原生流出道更小的新LVOT。对于高风险患者，预防策略包括减少室间隔厚度（通过酒精室间隔消融或经皮心肌切除术）或故意撕裂前瓣叶。

未来展望

TMVR的未来发展将聚焦于几个热点：首先是克服主动脉瓣膜“超适应症”使用，需要更低轮廓、针对钙化瓣环锚定的专用TMVR装置。其次，除了既有的瓣叶分割技术，血管内碎石术等瓣环重塑技术的发展至关重要。第三，需要借助多模态成像和人工智能规划工具，优化患者选择和干预时机。最后，也是最重要的是，当前文献仅为评估手术可行性和安全性的单臂研究，亟需TMVR与外科手术、以及与优化药物治疗的随机对照试验，以提供更坚实的指南依据。

结论

总之，TMVR正在成为治疗退行性二尖瓣狭窄伴严重MAC患者的重要治疗前沿。尽管仍存在显著的解剖学挑战，但多模态术前规划的完善和专用技术的出现有望改善临床结果。然而，从“救援性”手术向标准化治疗的转变，仍需通过随机临床试验进行严格验证，并持续致力于人工瓣膜设计的创新。