《Journal of Clinical Medicine》：Machine Learning Models for Predicting Bleeding Risk in Anticoagulated Patients with Atrial Fibrillation and Venous Thromboembolism: A Comparative Evidence Synthesis
Winnie Z. Y. Teo,
Maggie Wing Yin Wong,
Fang Jin Lim,
Emmeliene Su-Min Ong,
Nesaretnam Barr Kumarakulasinghe and
Eng Soo Yap
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针对TAVR术中急性血流动力学崩溃这一致命并发症，本研究利用全州协作数据库，对2012-2024年间接受TAVR的患者进行回顾性分析，重点探讨了紧急临时机械循环支持（tMCS）的应用发生率、相关风险因素及患者结局。研究发现，尽管tMCS使用率低（0.57%），但其与显著增高的并发症发生率和30天死亡率独立相关，尤其多见于高合并症负担和急诊手术患者。该研究为识别TAVR术中的高危患者、优化术前风险评估及医患沟通提供了重要证据。
经导管主动脉瓣置换术（TAVR） 已成为治疗主动脉瓣狭窄，特别是对外科手术高风险患者的重要微创手段。然而，这项技术并非全无风险。在极少数情况下，手术过程中可能发生急性血流动力学崩溃，通俗地说，就是心脏功能在术中突然急剧恶化，危及生命。这种情况虽然罕见（发生率约1.5%-4.5%），但一旦发生，死亡率极高。为了挽救患者生命，医生通常需要紧急启动临时机械循环支持（tMCS），这好比在心脏“罢工”时，临时接入一台外部的人工泵来维持全身的血液循环，为完成手术和稳定病情争取时间。常用的tMCS设备包括主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO） 和经皮心室辅助装置（pVAD）。
尽管tMCS是挽救生命的最后手段，但它本身也是一把“双刃剑”。既往的单中心研究提示，使用tMCS可能会带来更高的死亡率和更多并发症，如大出血、肾衰竭、卒中等。那么，在一个更大范围的人群中，紧急使用tMCS的真实情况究竟如何？哪些患者在TAVR手术中更容易遭遇这种需要“救心”支持的危急状况？一旦使用了tMCS，患者的最终结局又会怎样？为了回答这些关键问题，由Winnie Z. Y. Teo, Maggie Wing Yin Wong, Fang Jin Lim, Emmeliene Su-Min Ong, Nesaretnam Barr Kumarakulasinghe 和 Eng Soo Yap组成的研究团队，利用美国弗吉尼亚州全州范围的心脏手术协作数据库，开展了一项大规模的回顾性研究，旨在明确TAVR术中因血流动力学崩溃而紧急启用tMCS的发生率、相关风险因素及其对患者预后的影响。这项研究的结果发表在《Journal of Clinical Medicine》期刊上。
为了开展这项研究，研究人员主要采用了以下关键技术方法：首先，利用全州前瞻性收集的心脏手术数据库（整合了美国胸外科医师协会STS和经导管瓣膜治疗注册数据），回顾性筛选了2012年9月至2024年9月期间所有接受TAVR的成年患者，构建研究队列。其次，通过严格的患者筛选与分层，将患者分为术中使用tMCS（包括IABP、ECMO、pVAD）和未使用tMCS两组进行比较。再者，运用了多变量逻辑回归与Cox比例风险模型等高级统计学方法，在控制混杂因素后，分析tMCS使用与各种并发症及死亡风险之间的独立关联。此外，研究还采用了Kaplan-Meier生存分析来直观展示和比较两组患者的30天生存率差异。
研究结果如下：
3.1. 患者特征
在总共7735名接受TAVR的患者中，有44人（0.57%）需要在术中紧急使用tMCS。与不需要tMCS的患者相比，需要tMCS的患者更有可能是女性（71%），且更可能患有纽约心脏协会（NYHA）心功能III或IV级（71%对51%）、中度或重度二尖瓣反流（34%对18%）、糖尿病（52%对37%）或有心肌梗死（MI） 病史（21%对11%）。这些患者术前48小时内更可能需要正性肌力药物支持（14%对3%），且接受的手术更有可能是急诊、抢救性或紧急手术。在血流动力学指标上，tMCS组患者的主动脉瓣口面积更小，峰值流速更低。在tMCS设备选择上，ECMO是最常用的方式（40.9%），其次是IABP（38.6%）和pVAD（20.5%）。
3.2. tMCS需求的风险因素
多变量回归分析显示，手术特征而非基线人口统计学数据，是预测需要tMCS救援的独立因素。抢救性TAVR手术需要tMCS的几率增加了18倍。术中同期植入永久起搏器也与需要tMCS的更高可能性显著相关。
3.3. 需要tMCS患者的死亡率
需要tMCS的患者30天死亡率显著增高。在多变量分析中，需要tMCS与更高的死亡风险独立相关（调整后风险比aHR 6.67）。与tMCS后死亡率增加相关的合并症包括二尖瓣狭窄和既往冠状动脉旁路移植手术史。手术特征方面，同期植入起搏器和使用全身麻醉也会增加死亡风险，而TAVR前24小时内使用β受体阻滞剂则具有保护作用。
3.4. 需要tMCS患者的不良结局
与未使用tMCS的患者相比，使用tMCS的患者发生各类不良结局的风险均显著升高。他们更可能需要中转开胸手术（18%对1%）、发生心脏骤停（37%对1%）、出现严重出血（32%对2.3%），以及发生主动脉夹层（5%对0.2%）或其他血管并发症（23%对3%）。术后，tMCS患者发生卒中（9%对2%）和需要透析的肾衰竭（2%对0.4%）的比例也更高。此外，他们接受非计划的冠状动脉介入治疗和因瓣膜功能障碍再次手术的风险也急剧增加。多因素调整后，tMCS的使用与上述绝大多数并发症风险的显著增加仍保持独立关联。
结论与讨论部分指出，这项为期12年的全州性研究证实，TAVR术中因血流动力学崩溃而紧急使用tMCS，与显著的术中及术后并发症风险以及更高的30天死亡率密切相关。研究识别出了一系列与tMCS需求相关的风险因素，包括症状性心力衰竭（NYHA III/IV级）、并发中重度二尖瓣反流、糖尿病病史、近期使用正性肌力药物以及手术紧急性（尤其是抢救性手术）。这些患者术前可能已处于“低流量、低梯度”状态，其主动脉瓣狭窄的严重程度可能被低估。研究还发现，二尖瓣狭窄和同期起搏器植入是tMCS患者死亡率增加的独立预测因子。
本研究的重要意义在于，它基于大规模真实世界数据，系统描绘了TAVR术中紧急tMCS使用的全貌及其严峻后果。结果强调，对于具有上述高危特征的患者，在TAVR术前进行充分的风险评估和医患沟通至关重要。医生需要告知患者及家属，虽然发生概率很低，但一旦术中发生严重血流动力学崩溃，启用救命设备（tMCS）的同时也将面临并发症和死亡风险的大幅增加。这有助于制定更个体化的手术决策和应急预案。尽管存在回顾性研究的固有局限性（如无法获取所有细化的临床数据），但本研究为临床识别TAVR术中的“极高危”患者群体提供了宝贵的证据，强调了谨慎选择患者、优化术前状态以及团队为处理最坏情况做好准备的重要性。随着TAVR适应证不断扩大至更低风险的患者，这种基于风险的分层管理将变得愈发关键。
