《Journal of Clinical Medicine》：German Expert Consensus on Opioid-Induced Constipation (OIC): Recommendations and a Treatment Algorithm for Clinical Practice
Bastian Wobbe,
Viola Andresen,
Ralf Baron,
Jürgen Eiche,
Frank Elsner,
Sven Gottschling,
Jens Ke?ler,
Hartmut Link,
Philipp C. G. Müller-Schwefe and
Stefan Wirz
+ 3 authors
编辑推荐：
本文针对临床实践中阿片类药物所致便秘诊断不足、治疗不规范的问题，由多学科专家团队基于循证指南制定了一套共识声明和治疗算法，推荐采用BFI进行结构化评估，并提出了从泻药到PAMORA的分步治疗路径，旨在提升OIC管理水平和患者生活质量。
阿片类药物，如吗啡、芬太尼等，是临床上控制中重度疼痛的核心药物。然而，它们在带来镇痛福音的同时，也伴随着一个令人困扰的副作用——便秘。与恶心、嗜睡等其他副作用不同，这种阿片类药物所致便秘（Opioid-Induced Constipation, OIC）通常不会随着用药时间的延长而耐受或自行缓解，反而可能持续存在，严重影响患者的日常生活质量，甚至导致患者因无法忍受而自行减量或停用阿片类药物，最终影响镇痛效果。尽管OIC在长期使用阿片类药物的患者中极为常见，但研究显示，它在临床实践中面临着“双低”困境：诊断率低、治疗率低。医疗数据显示，仅2023年，德国就有约230万患者在使用可能诱发OIC的阿片类药物，其中大部分是慢性非癌痛患者。这种状况促使临床专家们思考：如何系统性地改进OIC的诊疗，让患者既能有效镇痛，又不必承受便秘之苦？这正是德国专家团队在《临床医学杂志》（Journal of Clinical Medicine）上发表此项专家共识的核心动因。
为了回答这些问题，来自胃肠病学、疼痛医学、神经病学、肿瘤学和姑息治疗领域的专家们走到了一起。他们并非开展一项新的实验室研究或临床试验，而是致力于整合现有最佳证据与临床经验，为一线医生提供一份清晰、实用、基于共识的“行动路线图”。专家小组通过系统回顾现有的德国国内及国际指南和相关文献，草拟了最初的声明，并经过多轮讨论和投票，最终形成了12条获得高度共识的推荐意见。基于这些声明，他们进一步绘制了一个步步为营的OIC治疗流程图，从筛查、评估到分步治疗，为临床决策提供了直观指导。这项工作的核心目标，是将OIC的管理从被动、零散的状态，转变为主动、系统化的临床常规。
在方法上，本研究主要采用了专家共识制定和医疗数据分析两种关键手段。首先，通过结构化讨论和投票（需获得至少90%的同意率）形成共识声明，其依据来源于对多国现有指南和重要文献（如意大利、德国、国际上的相关指南和观察性研究）的梳理与总结。其次，为了解德国OIC的疾病负担，研究团队分析了来自德国法定健康保险代表性数据库“Gesundheitsforen Leipzig”的匿名化患者数据，该数据库覆盖约440万参保人，数据经过验证具有全国代表性，研究人员据此推算了2023年德国使用阿片类药物及具有OIC风险的患者规模。
1. 引言
阿片类药物通过激活胃肠道内的外周阿片受体，导致肠道动力减弱、分泌减少及括约肌张力增加，从而引发OIC。研究表明，OIC在多个欧洲国家均存在诊断和治疗不足的问题，不仅增加医疗成本，还常伴发挫败感、焦虑等心理症状，显著损害患者生活质量。数据分析显示，德国大多数使用潜在致OIC阿片类药物的患者是慢性疼痛（癌性与非癌性）患者，凸显了进行充分咨询和及时管理的必要性。与传统泻药不同，外周作用μ阿片受体拮抗剂能特异性地阻断肠道内的阿片受体，为OIC提供了机制导向的治疗选择。
2. 材料与方法
2.1. 专家共识过程
专家小组基于文献回顾和临床经验，通过讨论和投票（至少90%同意）达成了12项最终共识声明，并据此制定了治疗流程图。整个过程独立于资助方。
2.2. 医疗数据分析
通过对德国代表性健康保险数据库（DADB）的分析，推算出2023年德国使用阿片类药物的患者人数，并区分了不同疼痛类型（急性痛、肿瘤相关痛、姑息治疗、慢性非癌痛）的患者分布，为共识提供了流行病学背景。
3. 推荐
(1) 病理生理与鉴别
OIC是阿片诱导性肠功能障碍的一部分，病理生理核心是外周阿片受体激活导致的肠道动力、分泌和括约肌功能改变，需与功能性便秘相鉴别。
(2) 患者教育
应在开始、调整或转换阿片治疗时（尤其是预期治疗超过2-3周），主动告知患者OIC风险及其特征，教育内容包括排便习惯改变、应对措施的重要性及何时就医。
(3) 系统筛查与结构化记录
应将OIC系统筛查纳入临床常规。建议在开始阿片治疗前及开始后不晚于第二周，使用已验证的工具如“肠道功能指数”（Bowel Function Index, BFI）评估便秘情况，并记录排便频率和粪便性状。专家小组同意，为实用起见，将BFI评分≥30作为提示OIC的参考阈值。
除了BFI，罗马IV标准也可用于诊断，但共识推荐BFI更适合临床实践。布里斯托大便分类法和便秘生活质量问卷（PAC-QOL）也可作为辅助评估工具。
(4) 预防建议
应向患者提供预防建议，包括充足的液体和纤维摄入，以及可能情况下的身体活动。
(5) 早期启用泻药
由于便秘的多因素性，应早期开始使用标准泻药（特别是聚乙二醇（PEG）或刺激性/渗透性泻药的阶梯组合），可在开始阿片治疗时（尤其对于高风险患者）或出现便秘首个迹象时开始。若泻药使用正确但便秘持续，应联系医生评估并考虑使用PAMORA。共识指出，从机制上讲，PAMORA作为一线治疗是合理的，但基于经济原因和药品批准研究的设计，泻药仍是当前指南推荐的一线治疗。
(6) 泻药选择
渗透性或刺激性泻药优于不可吸收糖类（如乳果糖），后者可能因发酵加重腹胀。基于PEG的产品常属必要。
(7) 评估与升级时机
泻药治疗效果应在两周内评估。若便秘持续，应开始PAMORA治疗。使用BFI评估治疗成功与否。
(8) 阶梯治疗与随访
应采用泻药继以PAMORA的阶梯方法管理OIC。若反应不足，可考虑的策略包括：换用另一种PAMORA、联合使用泻药和PAMORA、或寻求替代干预。升级决定应基于每两周一次的临床随访，推荐使用BFI评分进行随访。基于专家经验，推荐在启用联合治疗前先尝试换用PAMORA，但目前尚无直接科学证据支持换用PAMORA的益处。算法旨在指导治疗，但尚未经过前瞻性验证。
(9) PAMORAs的有效性与使用
PAMORAs可有效治疗OIC，应在对至少一种泻药无反应或不耐受时开始使用。需教育患者需每日规律服用PAMORA，而非按需服用。治疗失败时，应常规评估对泻药或PAMORA治疗的依从性。
(10) PAMORA处方前注意事项
处方PAMORA前，必须审查潜在药物相互作用和禁忌症（如胃肠道狭窄）。对于在开始阿片治疗前未使用泻药的患者，建议在开始PAMORA治疗时停用泻药。纳洛西酮和纳地美定是CYP3A4和P-糖蛋白的底物，需注意相关相互作用。
(11) 联合治疗
许多OIC患者同时存在其他便秘原因。因此，联合使用PAMORA和传统泻药可能是必要的，尤其对于在开始阿片治疗前已有便秘并使用泻药的患者，两者针对不同机制。
(12) 治疗升级后的选择
若PAMORA治疗两周后反应仍不足，可选择包括：联合泻药；换用阿片类药物；转诊至专科中心进行进一步评估。诊断评估应包括临床再评估、实验室检查和必要的影像学检查，并可能涉及多学科会诊。
4. 结论
OIC是阿片治疗的常见不良反应，显著影响生活质量，但仍诊断和治疗不足。为改善OIC管理，专家小组基于现有出版物和指南制定并采纳了12项声明。这些声明及所附说明涵盖了定义、患者教育、预防、诊断、治疗和随访检查等主题。声明旨在支持医生和其他医疗专业人员发现和充分管理OIC。本文包含了一个供日常实践使用的OIC诊断和治疗流程图，概述了考虑既往泻药使用的阶梯式管理方法，并建议每两周使用BFI评估一次治疗反应。总体而言，推荐意见强调了早期OIC管理和使用合适验证工具进行系统监测的重要性。阶梯治疗方案从泻药开始，然后进行PAMORA治疗，遵循了现行指南。PAMORAs代表了OIC的一种机制导向治疗选择，并在随机对照试验中证明了其疗效。因此，推荐将其用于对传统泻药反应不足的患者。重要的是，所提建议的国际普适性可能受到经济考量、医疗系统差异、监管环境、药品可及性和报销政策的影响。因此，可能需要根据当地临床实践和国家法规进行调整。本出版物旨在提高对OIC的认识，使其在阿片治疗启动和管理中被主动视为一个不可或缺的部分，以期实现OIC的及时和充分管理，最终提升患者生活质量。
