骨盆损伤是严重创伤患者入院时创伤性凝血病（TIC）的独立危险因素：一项回顾性单中心队列研究

《Journal of Clinical Medicine》：Patient Satisfaction and Perioperative Outcomes of Wide-Awake Local Anesthesia No Tourniquet Versus Supraclavicular Peripheral Nerve Block in Elective Hand and Forearm Surgery: A Prospective Comparative Study Mustafa Azizo?lu, Argun Pire, Levent ?zdemir, Asl?nur Sagün, Erdi Hüseyin Erdem, Melik?ah Soylu, Ender Gümü?o?lu and Emre ?ztürk

本文探讨严重创伤患者中骨盆损伤与创伤性凝血病（TIC）的关联。研究发现，入院时存在骨盆损伤的患者TIC发生率（64.0%）显著高于无骨盆损伤者（31.8%）。多变量分析后，骨盆损伤与TIC独立相关（OR 2.81, 95% CI 1.63–4.89），提示骨盆损伤是TIC的独立危险因素，对指导早期识别和复苏策略具有临床意义。

　　

严重创伤是全球范围内的重要健康负担，而出血是其主要死因之一。在众多危及生命的创伤并发症中，创伤性凝血病（Trauma-Induced Coagulopathy, TIC）是导致不可控性出血、增加输血需求和死亡率的关键因素。骨盆损伤，作为创伤中一个重要的亚型，因其解剖结构特殊（富含骨松质、大血管丛），通常与严重出血紧密相关。然而，一个悬而未决的关键问题是：骨盆损伤本身，是否独立于整体损伤严重程度和休克状态，构成了TIC的一个独特风险因素？明确这一点，对于临床早期识别高危患者、优化复苏方案至关重要。

为了回答这个问题，研究人员在法国土伦圣安娜军事教学医院（一家一级创伤中心）开展了一项回顾性单中心队列研究。该研究发表在《Journal of Clinical Medicine》上，旨在评估严重创伤患者中骨盆损伤与TIC的关联，并识别与TIC发生相关的临床和生物学因素。

研究人员通过查阅当地创伤数据库，筛选了2012年1月至2020年7月期间收治的严重创伤成人患者（ISS > 15）。排除了中度至重度创伤性脑损伤、院间转运、妊娠、长期使用抗凝/抗血小板药物及关键数据缺失的患者。最终，388名患者被纳入分析，其中114人（29.4%）存在骨盆损伤。TIC定义为入院时满足以下任一标准：国际标准化比值（INR）> 1.2、纤维蛋白原 < 1.5 g/L 或血小板计数 < 100 G/L。骨盆损伤则定义为通过入院CT扫描确定的任何累及骨盆带的创伤性病变。研究统计分析了TIC的患病率，并采用多变量逻辑回归模型来确定与TIC相关的独立因素。

2.1. 患者特征

研究共纳入388名患者，其中79.6%为男性，中位年龄为39岁。主要致伤机制为摩托车碰撞（47.2%）。骨盆损伤患者（n=114）的损伤严重程度评分（ISS）、休克指数（SI）、需要血管栓塞治疗的比例、输血需求、ICU入住率和死亡率均显著高于无骨盆损伤者。

3.2. 骨盆损伤患者特征

在114名骨盆损伤患者中，Tile A型（稳定型）占67.5%，Tile B型（旋转不稳定型）占14.9%，Tile C型（垂直不稳定型）占17.5%。81%的Tile B或C型损伤患者应用了骨盆带。骨盆损伤患者对血液制品和红细胞（RBC）的输注需求显著更高。

3.3. 创伤性凝血病（TIC）患者特征

总体队列中，41.3%的患者存在TIC。TIC在骨盆损伤患者中的发生率（64.0%，73/114）显著高于无骨盆损伤者（31.8%，87/274），且两者差异具有统计学意义。在骨盆损伤组内，TIC的发生率在Tile A、B、C三种分型间无显著差异。此外，存在TIC的输血患者，其血液制品（红细胞、血浆、总量）的消耗量显著更高，且在同时存在骨盆损伤和TIC的患者中，血液制品消耗量最高。

3.4. 多变量分析

多变量分析结果表明，TIC的独立预测因素包括：骨盆损伤（OR 2.81, 95% CI 1.63–4.89）、休克指数（SI）> 0.9（OR 1.94, 95% CI 1.12–3.37）、入院血红蛋白 < 10 g/dL（OR 4.27, 95% CI 1.77–11.49）以及较低的碱剩余（Base Excess）值（OR 0.92, 95% CI 0.87–0.97，每单位增加）。值得注意的是，损伤严重程度评分（ISS） 和严重损伤数量（AIS ≥ 3） 并未显示出与TIC的独立关联。

该研究的主要结论是，在调整了损伤严重程度、严重损伤数量以及包括休克指数、血红蛋白水平和碱剩余在内的血流动力学和代谢性休克标志物后，骨盆损伤仍然是创伤性凝血病（TIC）的独立危险因素。这表明，骨盆损伤患者代表了严重创伤患者中发生早期凝血病的高风险亚组，而这一关联不能完全用出血严重程度、机械不稳定或整体损伤严重程度来解释。研究的潜在机制可能涉及除大量出血外的其他途径，如组织因子（TF）释放和内皮病变等。

该发现具有重要的临床意义：

1. 1.
   早期识别：对于骨盆损伤患者，即使没有明显的大出血，也应保持高度警惕，考虑尽早进行凝血功能检测和床边粘弹性监测，以早期识别TIC。
2. 2.
   强化复苏策略：强调损伤控制复苏（Damage Control Resuscitation, DCR）原则，包括限制性晶体液使用、允许性低血压（无创伤性脑损伤时）、早期平衡输血、预防低体温、酸中毒和低钙血症，并快速控制出血源。
3. 3.
   骨科损伤控制：对于不稳定的骨盆损伤，早期应用骨盆带、外固定、填塞或血管栓塞等骨科损伤控制（Orthopedic Damage Control, ODC）手段至关重要。确定性手术应避免“二次打击”，在稳定后（理想为伤后4-10天）进行。
4. 4.
   系统级启示：该研究表明，在严重创伤中，不存在“轻微”的骨盆损伤。这类损伤的管理通常需要包含复苏、介入放射学和骨科手术在内的多学科协作，应在具备相应能力的高级创伤中心进行。

这项研究为临床实践提供了重要依据，支持了对骨盆损伤患者采取更积极的凝血病监测和预防性治疗策略。未来的前瞻性研究需要结合动态凝血监测和机制性生物标志物，以进一步阐明骨盆损伤与TIC之间的因果关系和潜在机制。