《Patient Preference and Adherence》：Inhaled Medication Adherence Trajectory and Its Associated Factors in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Group-Based Trajectory Modeling
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本研究针对慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者吸入药物依从性评估缺乏动态视角、群体异质性不明的问题，研究人员采用组基轨迹模型（GBTM）对207名患者进行了长达6个月的纵向随访。结果识别出高依从持续、中低依从持续、低依从上升-持续、低依从上升-下降四种异质性依从轨迹，并发现吸入装置使用时长、健康素养、用药信念、焦虑和感知社会支持是其关键影响因素，其中用药信念轨迹与依从性轨迹呈显著正相关。该研究首次系统描绘了COPD患者出院后吸入治疗依从性的动态演变图谱，为临床实施分阶段、个体化的精准管理策略提供了重要依据。
对于全球数亿慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease, COPD）患者而言，吸入药物是控制症状、降低急性加重风险的一线治疗手段。然而，一个长期困扰医生和患者的难题是：患者的用药依从性并不理想。世界卫生组织（WHO）早已将慢性病患者的不良用药依从性视为健康结局的主要威胁。在COPD领域，吸入药物的不依从率报告差异巨大（22%–93%），且与住院率、医疗费用增加乃至死亡风险升高密切相关。更复杂的是，传统研究多将依从性视为一个静态的、固定的变量进行测量，但慢性病病程漫长，患者的心理、生理状态和对疾病的管理行为会随时间动态变化。我们不禁要问：COPD患者的吸入治疗依从性在出院后的真实世界中究竟如何演变？是否存在不同的变化模式？又是哪些因素在驱动这些不同的轨迹？回答这些问题，对于打破“处方-遗忘”的僵局，实现从粗放管理到精准干预的转变至关重要。
为此，来自广州医科大学附属第一医院的研究团队开展了一项纵向研究，旨在揭示COPD患者吸入药物依从性的异质性轨迹及其相关因素。该研究于2023年12月至2024年9月期间，便利抽取了在广州医科大学附属第一医院住院的COPD患者作为研究对象。研究人员采用组基轨迹建模（Group-Based Trajectory Modeling, GBTM）这一统计方法，对患者在住院期间（T0）、出院后1个月（T1）、3个月（T2）和6个月（T3）四个时间点的吸入药物依从性（使用吸入药物依从性测试，Test of the Adherence to Inhalers, TAI评估）、健康素养、用药信念、焦虑抑郁及社会支持等情况进行了动态追踪与分析。相关论文已发表在《Patient Preference and Adherence》期刊上。
为开展此项研究，作者主要运用了以下几种关键技术方法：首先，研究采用了纵向队列设计，对来自单一中心（广州医科大学附属第一医院）的COPD患者进行了为期6个月的四次随访，使用包括TAI、慢性阻塞性肺疾病知识问卷（COPD-Q）、特定用药信念问卷（Beliefs about Medicines Questionnaire-Specific, BMQ-Specific）、医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）和领悟社会支持量表（Perceived Social Support Scale, PSSS）在内的多种标准化量表收集数据。其次，核心分析依赖于组基轨迹模型（GBTM）及其扩展模型——组基双轨迹模型（Group-Based Dual Trajectory Model, GBDTM）。GBTM用于从纵向数据中识别出具有相似依从性变化模式的潜在亚组，确定最佳轨迹类别数量和形状。GBDTM则用于探究依从性轨迹与关键影响因素（如用药信念、焦虑）轨迹之间的纵向关联。最后，使用多因素逻辑回归分析来识别与不同依从性轨迹类别独立相关的因素。
研究结果
数据收集情况
研究初始纳入256例患者，最终有207例完成了纵向调查，失访率为19.1%。完成随访与失访患者在一般特征上无统计学显著差异。
从住院到出院后六个月吸入药物依从性的变化
数据显示，COPD患者“中-低依从”的比例在T0、T1、T2、T3时点分别为41.5%、24.6%、31.4%和33.3%。无论是依从水平还是非依从行为类型的比例，在四个时间点间均存在统计学显著差异。总体趋势显示，患者不良依从的比例随时间呈现先下降后上升的变化，出院后一个月（T1）是依从性最好的“拐点”。
COPD患者吸入药物依从性轨迹的识别
应用GBTM，研究识别出四条具有显著异质性的吸入药物依从性轨迹：
- 1.
高依从-持续组（Class 1）：占比50.4%。该组患者初始依从性最高，且随时间推移保持稳定。
- 2.
中低依从-持续组（Class 2）：占比18.4%。该组患者的TAI评分持续在低依从阈值（45分）上下波动，无显著变化。
- 3.
低依从上升-持续组（Class 3）：占比15.0%。该组起始依从性低，但随后上升至高依从水平并保持稳定。
- 4.
低依从上升-下降组（Class 4）：占比16.3%。该组初始依从性评分最低，呈现先上升后下降的变化模式。
COPD患者吸入药物依从性轨迹异质性的相关因素
单因素分析识别出8个可能与依从性轨迹相关的因素。多因素逻辑回归分析进一步揭示：
- •
吸入装置使用时长：使用时长≤2年的患者，更不容易被归入高依从-持续组（C1）或低依从上升-持续组（C3）。
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健康素养：以低依从上升-下降组（C4）为参照，健康素养水平高的患者更可能被归入C1、C2或C3。
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用药信念：以C4为参照，用药信念水平高的患者更可能被归入C1、C2或C3。与C2相比，用药信念水平高的患者更可能属于C1。
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焦虑：与C2相比，焦虑水平低的患者更可能属于C1。
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感知社会支持：与C4相比，C2组患者的社会支持水平更高。
COPD患者吸入药物依从性与变量的纵向关联
用药信念轨迹的识别及其与依从性轨迹的关联：用药信念轨迹同样可被分为四类：低水平-下降组、低水平上升-下降组、中水平-上升组和高水平-持续组。GBDTM分析显示，二者轨迹间存在显著正相关。例如，用药信念高水平-持续组中，73.1%的患者同时属于依从性高依从-持续组；而用药信念低水平-下降组中，86.4%的患者属于依从性低依从上升-下降组。
焦虑轨迹的识别及其与依从性轨迹的关联：焦虑轨迹分为三类：低水平下降-持续组、中水平-下降组和高水平-持续组。GBDTM分析表明，不同焦虑轨迹的患者大多属于依从性高依从-持续组，二者间未发现显著纵向相关性。
研究结论与讨论
本研究通过纵向追踪和轨迹建模，首次系统描绘了COPD患者出院后6个月内吸入治疗依从性的动态演变图谱。近三分之一患者依从性不佳，且整体呈现“先改善后恶化”的趋势，其中出院后1个月是关键转折点。更重要的是，研究突破了将患者视为同质群体的传统视角，成功识别出四种异质性的依从性变化轨迹，这直观地表明“一刀切”的依从性管理策略可能无效。
研究进一步从世界卫生组织（WHO）提出的慢性病用药依从性决定因素五维框架出发，揭示了驱动不同轨迹的关键因素。吸入装置使用时间短（≤2年）、健康素养水平低、用药信念水平低、焦虑水平高以及社会支持水平低，是导致患者处于不良依从轨迹（特别是低依从上升-下降组）的重要风险因素。其中，用药信念与依从性之间存在强烈的双向动态关联：积极的用药信念促进依从行为，而良好的用药体验又反过来强化信念，形成一个良性循环。这提示临床干预不仅要纠正行为，更需关注和塑造患者的认知与信念。
该研究的核心意义在于为COPD的精准管理提供了新的理论依据和实践路径。它提示医护人员应将依从性评估从“静态快照”转向“动态监控”，尤其要关注出院后第一个月的“窗口期”。通过对具有上述风险因素的患者进行早期筛查，可以识别出可能步入不良依从轨迹的高危人群，从而实施前置性、靶向性的干预措施。例如，对吸入装置使用新手加强技术培训与定期评估；对健康素养不足者提供个性化、持续性的健康教育；对用药信念薄弱者进行认知行为干预，阐明治疗必要性与益处；同时，构建包含家庭支持、同伴支持和专业支持在内的多维社会支持系统。
当然，本研究也存在一定局限性，如单中心便利取样、样本以男性为主、随访期仅6个月、依赖自我报告问卷可能存在偏倚等。未来研究可通过扩大样本代表性、延长随访时间、结合电子监测设备进行客观评估，并探索不同依从轨迹与急性加重、再住院等临床硬终点的关联，以进一步验证和拓展本研究的发现。
总之，这项研究如同为COPD患者的吸入治疗之路绘制了一幅精细的“导航图”，不仅标出了不同患者群体走过的路径（轨迹），还揭示了影响路径选择的路标和路况（影响因素）。它标志着对COPD患者用药行为的管理，正从经验判断走向数据驱动，从普遍宣教走向个性化引导，为最终改善患者长期预后、减轻疾病负担迈出了关键一步。
