《Tropical Medicine and Infectious Disease》：Programmatic Results of Integrating Systematic TB Screening Across Diverse Outpatient Health System Entry Points in the Democratic Republic of the Congo
Romain Kibadi Lungoy,
Jean Ngoy Kitenge,
Nuccia Saleri,
Stephane Mbuyi Tshikunga,
Papy Pululu,
Emmanuelle Papot,
Corinne Simone Merle,
Anna Scardigli and
Jean Pierre Malemba Tshibuyi
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本研究旨在评估刚果民主共和国（DRC）国家结核病规划（NTP）为弥补结核病（TB）病例发现缺口而引入的规划质量与效率（PQE）方法。该方法将基于WHO四症状筛查（W4SS）的系统性TB筛查整合到多种门诊部（OPD）中。2024年在金沙萨70个试点设施的数据显示，共有639,464人参与筛查，中位筛查人数需求（NNS）为22.1，其中HIV服务和全科医学部门NNS较低。然而，在从筛查到治疗的整个结核病护理级联中，女性在各个步骤（筛查、检测、治疗）的可能性均显著低于男性。研究为NTP未来的扩大实施提供了重要见解，并强调了解决性别差异的必要性。
全球结核病防治依然任重道远。根据世界卫生组织报告，在结核病高负担国家，依然存在大量病例未被发现和报告的情况，这严重阻碍了终结结核病流行的全球战略目标。刚果民主共和国（Democratic Republic of the Congo, DRC）就是这样一个面临严峻挑战的国家。据统计，2022年该国估计有40.2万结核病病例，但国家结核病规划（National TB Programme, NTP）仅报告了24.61万例，这意味着治疗覆盖率仅为61%，远低于90%的目标。这个巨大的“发现缺口”背后，是无数未被诊断和治疗的患者在社区中继续传播疾病，同时也暴露了传统被动发现病例模式的局限。如何更主动、更高效地在常规医疗场景中发现结核病患者，成为了一个亟待解决的公共卫生难题。为此，DRC的国家结核病规划在2022年引入了一种创新的规划质量与效率（Program Quality and Efficiency, PQE）方法，旨在将系统性的结核病筛查整合到各类医疗机构的门诊部（Outpatient Departments, OPDs）中。这项研究就像是给国家的结核病防控网络安装了一个“高灵敏度探针”，它不仅想看看这个新方法能“捞”上来多少病例，更想细致地审视从“初步怀疑”到“最终治疗”的每一个环节是否存在漏洞。研究团队聚焦于首都金沙萨的70个试点医疗机构，分析了2024年一整年的规划实施数据，希望为全国范围内的推广提供科学依据。相关研究成果发表在《Tropical Medicine and Infectious Disease》杂志上。
为评估PQE方法的效果，研究人员主要依赖于规划监测与评估方法。他们收集了2023年至2024年间来自金沙萨70个选定医疗设施的常规监测数据。这些数据覆盖了从筛查到治疗的整个结核病护理级联，具体变量包括在各OPD登记的就诊人数、接受世界卫生组织四症状筛查（WHO four-symptom screen, W4SS）的人数、被判定为疑似结核病患者的人数、接受结核病检测（涂片镜检或Xpert?MTB/RIF检测）的人数、检测呈阳性的确诊患者人数以及其中开始治疗的人数。所有数据均按月收集，并按性别、医疗机构类型（公立、私立、信仰型）、机构级别（初级、二级）以及机构内部的不同门诊部门进行分层。关键的分析指标是筛查人数需求（Number Needed to Screen, NNS），其计算方式为筛查人数的倒数与确诊患者人数之比，用于衡量筛查效率，并以中位数和四分位距进行描述。数据分析采用了卡方检验、费希尔精确检验、风险比以及Kruskal-Wallis和Wilcoxon秩和检验等统计方法，以探索性别差异和不同组别间的NNS差异。
3. 结果
3.1 筛查概况与整体效率
2024年，参与项目的70个医疗机构的454个门诊入口点共接诊了639,464人，其中女性占57%。为了发现一例结核病病例，需要筛查的人数中位数（NNS）为22.1人，但不同部门间差异巨大，其四分位距为[9.5–104.3]。全科医学和人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV）服务部门的NNS显著更低，意味着在这些部门进行筛查效率更高。
3.2 护理级联中的性别差异
尽管就诊和接受筛查的绝对人数中女性更多，但在结核病护理级联的后续关键步骤中，女性处于相对劣势。与男性相比，女性出现疑似结核病症状的风险显著更低（约低三分之一），被确诊为结核病的风险也低25%。更重要的是，即使从同一起点看，女性在后续步骤中处于不利地位：她们接受W4SS问卷筛查、进行结核病检测以及启动治疗的机会均显著低于男性（分别低2%、8%和1%）。
3.3 不同门诊部门的筛查级联与NNS差异
筛查级联和NNS在不同门诊部门间存在明显差异。就诊人数最多的部门依次是全科医学、学龄期保健和围产期保健。然而，NNS最低（即筛查效率最高）的部门主要集中在HIV服务、全科医学、内科、营养服务、急诊科，其次是在儿科和糖尿病科。在性别差异的具体表现上，不同部门也有所不同。例如，在糖尿病科，女性接受检测的比例高于男性；而在急诊科，情况则相反。在营养服务部门，女性开始结核病治疗的可能性低于男性。
3.4 医疗机构类型与级别的比较
在医疗机构级别上，初级卫生保健中心（Primary Healthcare Centers, PHCs）与综合医院（二级机构）的NNS中位数无显著差异。然而，在机构类型上，信仰型机构的NNS中位数最低（18.0），显著优于公立机构（30.5）和私立机构（115.6），表明信仰型机构在该筛查策略下效率最高。
4. 讨论与结论
本研究通过分析PQE方法在刚果民主共和国（DRC）金沙萨70个门诊点整合系统性结核病筛查的规划数据，揭示了该策略在提高病例发现方面的潜力与面临的挑战。研究证实，在高负担环境中，于常规门诊就诊时进行筛查是可行且高效的，尤其在全科和HIV服务等部门。关键指标筛查人数需求（NNS）与其它高负担国家的类似研究结果具有可比性，为资源优化配置提供了依据。
然而，分析也暴露了护理级联中存在多个“漏损”环节，且性别不平等问题贯穿始终。女性虽然在就诊总人数中占多数，但在筛查、检测、治疗等后续步骤中处于系统性劣势。这种差异不能完全由男女结核病发病率的不同来解释，提示可能存在医疗保健寻求行为、服务流程或提供者实践中的偏见等社会性因素，需要进一步研究。此外，尽管围产期保健部门的NNS很高（筛查效率相对较低），但其服务人群基数庞大，不应被忽视，需加强对该特定女性群体的筛查和服务衔接。
研究也存在一定局限性，如依赖于汇总的规划数据、缺乏个体层面信息、无对照组等，因此无法深入探究儿童结核病细节或比较不同诊断方法的影响。尽管如此，这些发现为国家结核病规划（NTP）未来的实施性研究奠定了坚实基础。下一步应着力于探究造成性别差异的背景因素，评估PQE方法的可接受性、可行性和成本效益，并比较不同场所特征下的策略效果。同时，应持续监测和维护该策略，优先考虑患者量大的门诊部门，开发便于检测和关怀衔接的新工具。
总之，在刚果民主共和国（DRC）由NTP主导的PQE方法初步数据显示出良好前景。通过解决已发现的差距，特别是性别不平等问题，并提高医护人员和患者的接受度，该方法有望在扩大推广中进一步加强结核病的早期发现和治疗，最终为降低疾病负担做出贡献。持续的质量改进、针对性研究和以患者为中心的照护视角，对于实现可持续的结核病防控目标至关重要。
