综述：中国关于非放射学轴向脊柱关节炎诊断和管理的建议

《Autoimmunity Reviews》：Chinese recommendations for the diagnosis and management of non-radiographic axial spondyloarthritis

非放射学轴型脊柱关节炎（nr-axSpA）诊断存在临床困惑，本研究通过德尔菲法结合系统文献综述，形成6项原则和17项推荐，明确其定义、影像学评估标准、生物制剂治疗指征及管理策略，旨在减少过诊断并优化疗效。

戴胜明|徐虎基|赵燕

摘要

背景

“非放射学轴向脊柱关节炎”（nr-axSpA）这一术语引发了许多实践上的变革，但临床医生（包括风湿病学家）对nr-axSpA的定义尚未完全理解。nr-axSpA的诊断在临床上仍存在问题，存在过度诊断的风险。

目的

为医生、医疗专业人员和风湿病学家制定一套基于证据的nr-axSpA诊断和管理建议。

方法

这些建议是通过德尔菲法（Delphi method）制定的，该方法对37个关键临床问题进行了优先排序。证据综合小组（Evidence Synthesis Group）进行了系统文献检索和证据评估。在特别工作组会议上，这些证据被展示和讨论，最终形成了总体原则和建议，并由专家小组进行了投票表决。

结果

形成了6项总体原则和17条建议。这些原则涉及鉴别诊断、治疗目标、监测和重新评估。建议内容包括：axSpA和nr-axSpA的定义（#1–2）；MRI和CT在诊断中的价值（#3–7）；ASAS-axSpA分类标准的特异性、长期预后以及进展为强直性脊柱炎（AS）的风险因素（#8–9）；非药物管理和非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗（#10–11）；有或无特定合并症患者的生物制剂改良性抗风湿药（bDMARDs）和JAK激酶抑制剂（JAKi）的适应症（#12–14）；在初次治疗失败或二次治疗失败时更换其他bDMARD或JAKi（#15–16）；在持续缓解期逐渐减少bDMARD的剂量（#17）。

结论

这些建议首次尝试明确axSpA的定义，批判性地评估用于诊断nr-axSpA的影像学线索和分类标准的性能，并为nr-axSpA的管理提供具体指导。

引言

强直性脊柱炎（AS）历史上曾被描述为近20种不同的疾病名称，如贝克特雷氏病（Bechterew’s disease）、玛丽-斯特伦佩尔病（Marie-Strümpell disease）、变形性脊柱炎（spondylitis deformans）和类风湿性脊柱炎[1]、[2]。美国风湿病协会（ARA），现称为美国风湿病学会（ACR），在1963年12月5日的“关节炎和风湿病的命名与分类”会议上正式将AS与类风湿性关节炎分开[3]。1974年，Wright等人[4]提出了“血清阴性脊柱关节病”这一统一概念，将AS、银屑病关节炎、反应性关节炎（以前称为Reiter综合征）以及与炎症性肠病（IBD）相关的关节炎/脊柱炎纳入其中，因为它们具有许多共同的临床特征。自2002年以来，国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）的成员一直倡导使用“脊柱关节炎”（SpA）这一术语，以强调这些疾病的炎症性质[1]。

AS的诊断/分类标准经历了1961年的罗马标准（Rome criteria）、1966年的纽约标准（New York criteria）以及1984年的改良纽约分类标准（mNY criteria）的演变[5]。尽管这些标准仍在临床使用，但放射学上的骶髂关节炎检测对于诊断AS至关重要，但这仅限于疾病的中晚期。放射学能够检测到由炎症引起的结构损伤，却无法检测到活跃的炎症本身。此外，不同医生对普通X光片上骶髂关节炎分级的可靠性较差，尤其是对于分级≤2的病例。因此，从症状出现到确诊AS平均需要大约十年的时间[6]。

在过去几十年里，AS的治疗选择仅限于非甾体抗炎药（NSAIDs）和物理治疗，没有明确的疾病修饰性抗风湿药（DMARDs）。因此，过去的诊断延迟对治疗效果影响有限。1998年肿瘤坏死因子抑制剂（TNFi；例如英夫利昔单抗、依那西普）的出现彻底改变了AS的治疗方式。TNFi对AS患者的轴向炎症、外周关节炎、附着点炎和关节外表现具有快速且显著的效果。TNFi还能显著改善临床疾病活动度、身体功能、脊柱活动性和急性期反应物水平。此外，TNFi还能减少骶髂关节（SIJ）和脊柱的骨髓水肿（MRI显示），表明可能具有长期的结构改变。证据还表明，TNFi在疾病持续时间较短的患者中比在疾病持续时间较长或关节功能不可逆的患者中产生更好的治疗效果[7]、[8]。这些发现强调了早期诊断对于优化治疗效果的迫切需求[8]、[9]。

为了更早地诊断患者，ASAS的成员Rudwaleit等人于2004年引入了“轴向脊柱关节炎”（axSpA）这一新术语，涵盖了从临床症状出现到脊柱强直的整个疾病过程[9]、[10]、[11]。他们倡导国际合作，制定新的分类标准，以满足所有AS/axSpA患者的早期诊断需求[9]。2009年，ASAS发布了axSpA的分类标准（以下简称ASAS-axSpA标准）[12]，从而产生了“非放射学轴向脊柱关节炎”（nr-axSpA）这一新疾病术语，其在《国际疾病分类》第十次修订版临床修改版（ICD-10-CM）中的编码为M45.A。许多生物制剂——包括TNFi（阿达利姆单抗、依那西普、戈利木单抗、赛妥珠单抗 pegol）和白细胞介素-17抑制剂（IL-17i；塞库珠单抗、伊克珠单抗、比美珠单抗）——以及JAK激酶抑制剂（JAKi；乌帕替尼）已被批准用于nr-axSpA。然而，许多临床医生（包括风湿病学家）对nr-axSpA与AS的精确定义并不熟悉，在临床实践和研究中，nr-axSpA的过度诊断并不罕见[13]、[14]、[15]。因此，需要基于证据的共识/指南来提高nr-axSpA的准确诊断，并指导其适当的管理。

部分内容

方法

这些建议的制定遵循了世界卫生组织《指南开发手册》（2015年）和2014年欧洲风湿病协会联盟（EULAR）的标准操作程序[16]。在中国风湿病协会理事会和中国基层卫生保健基金会风湿病学家及免疫学家委员会的批准下，召集人（SMD）成立了指导委员会和证据综合小组。

总体原则

六项总体原则（表1）针对八个优先考虑的临床问题，强调了nr-axSpA诊断和管理中的一组关键原则。

A. 非放射学轴向脊柱关节炎（nr-axSpA）的临床诊断缺乏金标准。为了确诊，临床医生应获取详细的病史、进行全面的体格检查，并进行必要的实验室检查和影像学研究以排除其他疾病。

建议

专家小组就17条建议达成共识，这些建议涉及29个关键临床问题。表2列出了所有建议及其相应的证据水平、建议等级和共识通过率。图1展示了总结这些建议的算法，具体内容将在下文详细解释。

建议1：轴向脊柱关节炎（axSpA）是一种主要影响轴向骨骼的慢性炎症性疾病。

讨论

从表面上看，“axSpA”似乎代表了一个疾病谱系，尤其是当将其与外周SpA一起考虑时，因为它们共同构成了整个SpA家族[257]。然而，“axSpA”最初是为了描述一个单一的疾病实体而提出的[9]、[10]、[11]、[53]、[55]。到目前为止，“axSpA”还没有一个明确且明确的定义。已发表的文献通常将axSpA定义为包括AS和nr-axSpA，同时将nr-axSpA描述为axSpA的一个子集。

资助

本项目得到了国家自然科学基金（编号82271837）的支持。

指导委员会

戴胜明（上海第六人民医院，上海交通大学医学院）；徐虎基（上海长征医院，海军医科大学）；赵燕（北京协和医院）

专家小组

风湿病学家：曹恒（浙江大学医学院第一附属医院）；陈 Zhu（中国科学技术大学第一附属医院）；程永静（北京医院，国家老年医学中心）；池淑红（宁夏医科大学总医院）；达占云（南通大学附属医院）；戴 Lie（中山大学孙逸仙纪念医院）；戴胜明（上海第六人民医院）

证据综合小组

风湿病学家：戴胜明；何振；汤强；张华；崔然（上海第六人民医院，上海交通大学医学院）；程鹏（上海曙光医院，上海中医药大学）。

方法学家：李静（四川大学华西医院）。

外部审稿人

朱萍（第四军医大学西京医院）；肖卫国（中国医科大学第一附属医院）；张妙佳（南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院）。

起草

戴胜明（上海第六人民医院，上海交通大学医学院）

补充数据

补充材料

未引用的参考文献

[154]、[222]

利益冲突声明

作者声明以下财务利益/个人关系可能被视为潜在的利益冲突：戴胜明报告称获得了国家自然科学基金的支持。如果还有其他作者，他们声明没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。