《Best Practice & Research Clinical Rheumatology》：Definition, diagnosis, treatment for scleroderma primary heart involvement
编辑推荐：
本文系统性地阐述了系统性硬化症（SSc）原发性心脏受累（SSc-pHI）的最新进展。SSc-pHI是一种被严重低估且高致死性的SSc并发症，涉及传导异常、心律失常、心肌炎/心包炎、心力衰竭（HFrEF/HFpEF）及瓣膜病等多种表现。文章详述了其炎症-血管病变-纤维化的病理机制，强调心肌纤维化是核心特征。诊断上，心脏磁共振成像（cMRI）是金标准，血清学标志物（如NT-proBNP、hs-troponin）可用于筛查。治疗需多学科协作，核心是早期免疫抑制，并针对具体表现（如心衰、心律失常）进行管理。识别高危人群（如抗Scl-70抗体阳性者）并进行规律筛查至关重要。
系统性硬化症与心脏：不容忽视的“硬”伤
系统性硬化症（SSc），俗称硬皮病，是一种以皮肤和内脏器官慢性炎症及纤维化为特征的自身免疫病。虽然人们常关注其引发的间质性肺病（ILD）和肺动脉高压，但心脏同样是SSc攻击的主要靶器官。SSc原发性心脏受累（SSc-pHI），特指主要由SSc导致的心脏异常，是SSc患者死亡和预后不良的第三大原因，却长期被低估和诊断延迟。
共识定义与病理机制：三重打击的恶果
根据世界硬皮病基金会与心力衰竭协会的共识，SSc-pHI被定义为主要由SSc导致而非其他原因（如缺血性心脏病）的心脏异常。其发病机制是炎症、血管病变和纤维化三者交织的“三重打击”。早期，微血管病变和炎症启动进程，反复的缺血-再灌注损伤和慢性炎症激活成纤维细胞，使其转化为肌成纤维细胞，大量产生细胞外基质蛋白，最终导致不可逆的心肌纤维化，这是SSc-pHI的标志性病变。
临床表现谱：从传导异常到心力衰竭
SSc-pHI可影响心脏的所有结构，临床表现多样：
- •
传导系统异常：约15%的SSc患者存在一度房室传导阻滞或束支传导阻滞，与传导系统的纤维化有关。
- •
心律失常：房颤、房扑等常见，SSc-pHI患者发生心源性猝死的风险是普通人群的10倍。缺血和自主神经功能失衡是潜在原因。
- •
心肌炎与心包受累：心肌炎多见于疾病早期，尤其是弥漫性皮肤型SSc，是心源性猝死的重要原因。心包炎相对少见，但心包积液可能进展为心脏压塞。
- •
心力衰竭：
- •
射血分数保留的心衰（HFpEF）：是SSc-pHI的早期标志，估计患病率在SSc患者中达18-62%，与弥漫性心肌纤维化导致的左室僵硬有关，死亡率可达57%。
- •
射血分数降低的心衰（HFrEF）：相对少见，通常不是单纯自身免疫性纤维化的直接后果，而可能是血管损伤、炎症和纤维化的终末阶段。
- •
瓣膜疾病：以往认为不常见，但很可能被低估。最常见的是三尖瓣反流，二尖瓣和主动脉瓣的结节性增厚也较常见，其发病与微血管功能障碍和慢性炎症导致的瓣膜纤维化有关，不同于退行性病变。
高危人群画像：谁需要格外警惕？
识别高危患者对早期筛查至关重要。弥漫性或局限性皮肤型SSc患者均有风险。骨骼肌无力萎缩、高龄、男性、关节肿胀、肌腱摩擦音等因素会增加SSc-pHI风险。自身抗体是重要的风险标志物：抗Scl-70抗体与主要心血管事件、早期心脏受累和心肌纤维化强烈相关；抗U3 RNP（原纤维蛋白）抗体与心肌纤维化和传导系统疾病相关；抗着丝点抗体与传导阻滞相关；抗RNA聚合酶III抗体则与心包积液和心律失常相关。
筛查与诊断：从血清标志物到影像学金标准
由于SSc-pHI常无症状或症状不特异，主动筛查至关重要。建议在SSc确诊时即开始，无症状者可能需每年评估。
- •
初步筛查：包括静息心电图、经胸超声心动图和血清生物标志物检测。高敏肌钙蛋白（hs-troponin）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）有助于发现亚临床心肌损伤和压力负荷过重。动态心电图（Holter）可用于捕捉心律失常。
- •
确诊与评估金标准：心脏磁共振成像（cMRI）是目前评估SSc心脏受累的金标准。它能清晰显示心肌纤维化（通过晚期钆增强和细胞外容积增加来识别）、心肌炎症（通过T1和T2 mapping值升高来提示）及微血管功能障碍，灵敏度远高于超声心动图，且能在出现明显功能形态改变前发现亚临床病变。但其应用受成本和高阶中心可及性限制。
- •
鉴别诊断：必须排除冠状动脉疾病、肺动脉高压等其他可能导致心脏异常的原因。
治疗策略：多学科协作下的个体化方案
目前尚无专门针对SSc-pHI的FDA批准药物，治疗需针对具体表现，并平衡对其他SSc并发症（如肾危象）的影响。
- •
基础抗炎与免疫抑制：这是控制疾病活动的基石。霉酚酸酯因其安全性常作为心肌炎的一线治疗。其他药物包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等。糖皮质激素需慎用，以防诱发肾危象。对于难治性病例，利妥昔单抗（B细胞清除）、静脉注射免疫球蛋白（IVIG）、托珠单抗（抗IL-6受体）等生物制剂也有应用报道。
- •
抗纤维化探索：尼达尼布（一种酪氨酸激酶抑制剂）在初步研究中显示可能改善心肌纤维化。CAR-T细胞疗法等新型疗法也有个案报道，但需更多研究。
- •
针对具体表现的管理：
- •
心包炎：可使用非甾体抗炎药，无效或不能耐受时考虑秋水仙碱。
- •
血管调节与心律失常：可考虑钙通道阻滞剂，其可能与降低室性心律失常发生率相关。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）需在无肾危象风险的病人中谨慎使用。β受体阻滞剂（优选兼有α阻滞作用的药物如卡维地洛）可用于心律失常，但纯β阻滞剂可能加重雷诺现象。
- •
心力衰竭：应遵循心衰指南指导的药物治疗，包括对于HFrEF使用β阻滞剂、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂；对于HFpEF，则包括SGLT2抑制剂和MRA。
- •
瓣膜病与终末治疗：严重主动脉瓣狭窄可考虑经导管主动脉瓣植入术（TAVI）。对于终末期患者，心脏移植是最终选择。
监测与展望：走向精准管理
治疗后需定期监测，频率通常为3-6个月，并个体化调整。组建包含风湿免疫科、心脏科和影像科医生的多学科团队，对于SSc-pHI的精准诊断、治疗决策和长期随访至关重要。未来，进一步探索自身抗体在风险分层中的作用，以及验证新型抗炎、抗纤维化疗法，是改善这一高致死性并发症预后的关键方向。
