《Best Practice & Research Clinical Rheumatology》：The promise of imaging in psoriatic arthritis
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本综述系统阐述了肌肉骨骼超声（MSUS）和磁共振成像（MRI）在银屑病关节炎（PsA）诊疗中的核心价值。MSUS是评估外周关节、肌腱附着点炎（enthesitis）和指炎（dactylitis）的理想床边工具，有助于早期诊断和鉴别诊断（如与类风湿关节炎、骨关节炎、纤维肌痛等鉴别）。MRI则是评估中轴（axial）病变（如骶髂关节炎、脊柱炎）和深层结构性损伤的金标准。文章还探讨了新兴分子影像技术的潜力。影像学与临床评估相结合，可显著提升PsA诊疗的精准性。
影像学在银屑病关节炎诊疗中的协同作用
银屑病关节炎（PsA）是一种累及外周关节、肌腱附着点、肌腱、软组织和中轴骨骼的异质性炎症性疾病。临床评估虽为核心，但在早期准确诊断、鉴别炎症与常见类似疾病以及全面评估疾病活动度方面存在局限。肌肉骨骼超声（MSUS）和磁共振成像（MRI）作为无创的影像学手段，能够可视化评估这些组织的炎症与结构性病变，为PsA的诊疗提供了有力补充。
MSUS在早期诊断与鉴别诊断中的价值
MSUS在PsA早期诊断中作用关键，可发现体格检查难以察觉的亚临床炎症。其有助于识别特征性的多组织受累模式，从而与类风湿关节炎（RA）、骨关节炎（OA）等疾病相区分。
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早期诊断：MSUS可通过识别小关节的滑膜炎（特别是能量多普勒阳性）和特征性肌腱附着点病变，在患者出现明确临床症状前发现PsA的早期迹象，提高诊断敏感性。
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指炎的评估：指炎是PsA的标志性表现。MSUS可清晰显示其病理基础，包括腱鞘滑膜炎、软组织水肿和滑膜炎。其中，关节外表现（如A1滑车增厚、腱周软组织水肿伴能量多普勒信号）对鉴别PsA相关的指炎与RA相关的指炎更具特异性。
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肌腱附着点炎的评估：肌腱附着点炎是PsA的核心特征。MSUS可检测附着点的低回声、增厚、能量多普勒信号以及骨质侵蚀、骨赘等结构改变。解读时需结合临床背景，注意体育活动、体重指数（BMI）和年龄等因素可能导致的机械性改变，避免误判。
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鉴别诊断的应用：
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与侵蚀性手部OA（EHOA）的鉴别：需关注伸肌腱附着点炎、纤细的插入性骨赘（与OA的较大骨赘不同）以及甲床增厚等特征。
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与纤维肌痛（FM）的鉴别：临床压痛在FM患者中更常见，但MSUS发现的炎症性病变（如能量多普勒信号、滑囊积液）更有助于鉴别真正的炎症性肌腱附着点炎与疼痛放大。在PsA合并FM的患者中，MSUS有助于区分活动性炎症与持续性疼痛。
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与痛风/晶体性关节病的鉴别：MSUS可帮助检测痛风的特征性表现（如双轨征、痛风石），以识别PsA与痛风共存的“Psout”情况。PsA的钙化多位于附着点，形态较淡，而焦磷酸钙沉积病（CPPD）的钙化更多位于软骨内或关节周围软组织。
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与膝/髋OA的鉴别：在膝关节，伴有较高等级能量多普勒信号或骨质侵蚀的肌腱附着点炎更支持PsA诊断，而OA以结构性改变为主。髋关节MSUS的鉴别价值有限。
MSUS在疾病活动度评估与治疗指导中的作用
MSUS可作为评估PsA疾病活动度和治疗反应的客观工具。能量多普勒信号的减少与治疗有效相关。在临床缓解的患者中，持续的滑膜能量多普勒信号可能预示着更高的复发风险，为治疗方案的调整（如减量或停药）提供了影像学依据。一些复合评分系统（如PsASon-Score）和精简的扫描方案（如诊断性超声附着点炎工具DUET）正在开发中，以提高评估效率和标准化。
MRI在评估中轴型PsA中的核心地位
MRI能够高分辨率显示PsA患者外周和中轴关节的炎症性病变（滑膜炎、肌腱附着点炎、腱鞘滑膜炎、骨髓水肿）和结构性改变（骨质侵蚀、脂肪病变、新骨形成、强直）。
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中轴型PsA的定义与特点：中轴型PsA的患病率差异较大。其MRI表现通常较中轴型脊柱关节炎（axSpA）轻微，具有发病年龄较大、炎性背痛频率较低、颈椎受累更常见以及骶髂关节炎更不对称等特点。无症状的骶髂关节病变并不少见。
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骶髂关节成像：推荐使用标准化的四序列方案进行骶髂关节MRI评估。炎症性病变包括骨髓水肿、滑囊炎、附着点炎和关节炎；结构性病变包括脂肪病变、骨质侵蚀、脂肪填充、硬化和强直。需注意与退变性改变、致密性髂骨炎和应力性骨折等 mimics 相鉴别。
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脊柱成像：约30%的PsA患者有孤立的脊柱受累。MRI可显示椎体角炎、椎间盘炎、小关节炎症以及韧带附着点炎等病变。结构改变包括骨质侵蚀、脂肪病变、韧带骨赘和强直。加拿大-丹麦（CANDEN）评分系统推荐用于量化中轴型PsA的MRI病变。
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技术进展：诸如磁敏感加权成像、超短回波时间序列和基于深度学习的合成CT等先进MRI技术，提高了对结构性病变（尤其是骨质侵蚀）的检测灵敏度。全身MRI则能在单次检查中评估外周和中轴关节及附着点的整体炎症负荷，在临床试验中展现出潜力。
新兴影像技术展望
超越常规MSUS和MRI，新兴影像技术为PsA的诊疗带来新可能。分子成像如正电子发射断层扫描/计算机断层扫描（PET/CT），利用氟代脱氧葡萄糖（FDG）或新型示踪剂（如成纤维细胞活化蛋白抑制剂FAPI、氟化钠NaF），可从功能层面评估全身炎症负荷和新骨形成。先进MRI技术如动态对比增强MRI（DCE-MRI）可定量评估滑膜灌注，扩散加权成像（DWI）在全身应用中显示出检测炎症病变的潜力，高分辨率外周定量CT（HR-pQCT）能以超高空间分辨率评估骨微结构。这些技术目前虽多用于研究，但有望在未来改善早期诊断、发现亚临床疾病并提供更敏感的治疗反应监测指标。
实践要点总结
MSUS通过识别亚临床滑膜炎、肌腱附着点炎和关节外炎症，支持PsA的早期诊断，其病变模式有助于鉴别常见类似疾病。聚焦于手/足小关节、跟腱、髌腱等高发部位可提高检查效率。超声确认指炎（尤其有关节外特征时）可增强诊断信心。评估肌腱附着点炎需结合临床背景（肥胖、高龄、高体力活动）。MSUS有助于评估疾病活动度，特别是在合并纤维肌痛等复杂情况时。临床缓解期持续的能量多普勒信号可能提示更高的复发风险。MRI是评估中轴型PsA的核心，对于检测骶髂关节和脊柱炎症、结构性病变及骨髓水肿不可或缺，其发现需结合病变分布、对称性及结构改变进行解读，以区分炎性疾病与退行性/机械性 mimics。标准化评分系统和先进MRI技术增强了临床研究和专科诊疗中纵向评估的可靠性。
