生存压力：一种我们可以治疗的状况

《ASCO Daily News》：Survivorship Stress: A Condition We Can Treat

乳腺癌幸存者压力常被忽视，但与复发风险及生存质量显著相关。系统筛查（如 distress 量表）、分层干预（心理治疗/药物）及生活方式调整（睡眠、运动、社交）可降低压力并改善长期预后。

　　

要点：

• 在癌症幸存者的护理中，对压力的评估和处理方式并不一致，但压力会对关键的健康行为产生影响，并与乳腺癌患者及更广泛癌症群体的不良预后相关。
• 基于证据的干预措施（例如认知行为压力管理 [CBSM]/认知行为疗法和正念疗法）可以显著减轻压力，并可能影响长期预后。
• 通过筛查、分层以及在睡眠、运动、社交联系和物质使用等方面制定具体的行为“微处方”来系统地应对压力，可以减轻认知负担。

一个显而易见的“幸存者护理缺口”

我们能够识别出一些明显的晚期并发症，如淋巴水肿、神经病变、关节痛、骨质流失和心血管代谢风险。然而，压力、对复发的恐惧、长期的高度警觉状态、失眠、孤独感以及经济困境等问题往往只得到简单的安慰或模糊的建议（比如“尝试正念”）。

这种做法低估了相关研究和患者实际情况的重要性。一项针对乳腺癌患者的大规模荟萃分析表明，抑郁和焦虑与更高的复发率和死亡率相关。¹ 一项队列分析显示，诊断前的重度抑郁症也与更高的复发风险相关。² 此外，在所有癌症患者中，孤独感和社交隔离与更高的全因死亡率及癌症特异性死亡率有关。³ 纽约大学朗格尼健康中心对肿瘤科社工和心理医生的调查显示，通常只有在治疗结束后，当患者的“抗争”状态减弱时，他们才会经历困惑、支持减少和内疚感，从而变得脆弱并需要持续护理。

这些发现能否证明压力会导致复发或更差的预后？并不能直接证明。压力可能是共病、不良社会因素或治疗负担的标志，但在幸存者护理中，我们不需要精确的因果关系就能根据具有临床意义的信息采取行动，尤其是当这些干预措施能够缓解症状、提高依从性并帮助患者保持良好生活习惯时。因此，我们需要定期监测和应对压力，而不仅仅是提供同情的安慰。

压力：一个潜在的干扰因素

压力通常由对复发的恐惧驱动，它可能破坏睡眠质量、减少活动量、导致情绪化进食、增加对酒精或其他物质的依赖，并削弱社交支持。^4,5 在乳腺癌患者中，抑郁与辅助内分泌治疗的依从性降低有关。当睡眠、应对行为和依从性出现问题时，其他方面的情况也会变得更加困难：症状控制、随访参与度以及患者在漫长康复过程中的坚持能力都会受到影响。⁶

减轻压力能否影响复发或生存率？

许多临床医生承认心理社会护理能改善生活质量，但很少有人认为减轻压力能改变疾病的最终结果。

相关数据虽然尚不充分，但并非无关紧要。一项针对非转移性乳腺癌患者术后进行认知行为压力管理的随机试验显示，长期随访分析表明该干预措施降低了全因死亡率（风险比 0.21，95% 置信区间 [0.05, 0.93]）。⁷ 为乳腺癌幸存者设计的正念减压疗法在短期内改善了皮质醇水平和炎症反应（IL-6），并伴随着症状的改善。⁸

虽然这些发现不能被盲目接受，但也不能被忽视。类似地，我们应该重视未得到控制的压力问题。遗憾的是，许多肿瘤随访诊所仍未对压力进行有效测量。压力管理可以包括改善患者生存质量的生活方式干预措施：如提高依从性、改善睡眠、增加活动量、调整饮食、采用有效的应对策略以及提供社交支持。

临床实践指南：将压力纳入常规监测，使其成为治疗的一部分

如果将压力视为一个可测量的临床指标，就能将其纳入护理流程。以下是一些建议：

1. 在可预测的时间点进行筛查。国家综合癌症网络的“压力量表”（0-10 分）是一个实用工具，可以将 ≥ 4 分作为进一步评估和转诊的依据。⁹ 建议在主动治疗结束时、开始长期内分泌治疗时、进行影像学检查时以及面对生活变化（如失业、照顾者负担增加或症状加重）时进行筛查。
2. 进行分层并实施分阶段护理。美国临床肿瘤学会关于癌症成人幸存者焦虑和抑郁的指南更新强调了结构化的评估和个性化、根据严重程度定制的治疗方案，包括适当的精神疗法和/或药物治疗。¹⁰
3. 将心理社会护理与生活方式管理相结合。压力不会同时影响所有方面，它通常首先影响睡眠、运动、饮食模式、社交联系和应对方式。这些领域往往是最容易受到压力影响的，也是通过正念干预最先恢复健康的领域。制定一套简明的“微处方”可以帮助患者更轻松地采取行动，并使护理计划更易于执行。美国癌症协会的幸存者护理指南提供了关于活动量、饮食、体重和饮酒等方面的实用建议，这些都对缓解压力很有帮助。
4. 定期重新评估。压力和神经病变或关节痛一样，需要定期随访。在 6 到 8 周后再次评估症状，以确保护理质量。

五句话改变幸存者护理

在患者就诊时，可以运用以下关键话语来缩小幸存者护理中的压力差距：

“您的感受很常见，也是可以治疗的。”

“我们测量压力是因为它会影响症状、行为和后续护理。”^1-3

“如果您的压力评分较高，我们会制定相应的干预计划，就像高血压需要治疗一样。”⁷

“我们将采用基于技能的护理方法，重点关注睡眠、运动和社交联系。”^4-8

“我们会在 6 到 8 周后再次评估情况，因为您的感受非常重要。”

请参阅表格，了解针对乳腺癌幸存者的具体减压建议。

总结

乳腺癌幸存者的压力是可以测量的、具有临床意义的，并且是可以治疗的。关于减轻压力是否能够一致且可重复地影响复发率或生存率的问题虽然存在争议，但这不应阻碍我们根据已知事实采取行动：压力管理能够减轻患者的痛苦，并稳定有助于长期健康的生活方式和相关系统。应定期进行筛查，根据患者情况分层提供分阶段护理，并制定具体的压力管理计划，以提高患者的适应能力和依从性。将压力管理视为必要而非可选的措施，可能是现代幸存者护理中最有效的改变之一。