计算机断层扫描评估内镜下额窦手术的解剖边界：Draf IIA 与 IIB 手术方式的回顾性影像学研究

《Brazilian Journal of Otorhinolaryngology》：Tomographic assessment of anatomical boundaries in endoscopic frontal sinusotomy: retrospective radiologic analysis of Draf IIA and IIB approaches

本研究针对内镜下Draf IIA和Draf IIB额窦手术的解剖学差异，尤其关注额嘴(frontal beak, FB)完整切除的作用，通过回顾性分析296例鼻窦CT影像，量化评估了三种术式（DIIA、DIIBwoFB、DIIB）获得的额窦引流区域。结果显示，DIIB结合FB完全切除可带来最大的引流面积比例增益（DIIB/DIIA：3.64 ± 14.37），显著高于未完全切除FB的DIIBwoFB/DIIA（1.37 ± 0.18）。研究表明，FB的完整切除是实现DIIB手术预期解剖增益的关键，为术式选择和术前规划提供了重要量化依据。

　　

在耳鼻喉科，额窦的疾病，如慢性鼻窦炎或肿瘤，往往需要通过手术打通阻塞，恢复其与鼻腔的正常“交通”。然而，额窦“藏”在颅骨深处的前上方，像一个位于高处的隐秘房间，其入口通道（即额隐窝）被复杂的骨骼结构重重包围。这对外科医生来说是巨大的挑战：既要安全、有效地扩大这个“门口”，又要精准地避免损伤周围脆弱的邻居——眼眶、颅底以及重要的血管。内镜手术的出现，就像给医生配备了可弯曲的探照灯和精细操作臂，但如何规划手术范围、到底要切除多少骨头，才能既达到治疗效果，又不会带来不必要的风险或损伤？

为了解答这些问题，一项发表在《Brazilian Journal of Otorhinolaryngology》上的研究，由Paulo José da Costa Mariz Neto、Camila de Santa Cruz Souza等人组成的研究团队，利用计算机断层扫描(Computed Tomography, CT)这个强大的“透视”工具，对两种经典的内镜额窦扩大手术——Draf IIA (DIIA) 和 Draf IIB (DIIB)——进行了精细的解剖学“彩排”和量化评估。DIIA手术旨在彻底清除额隐窝内阻塞的细胞和骨性结构，但会保留额窦的“地板”（即底部）和骨性边界。而DIIB手术则更“激进”一些，它需要切除一部分额窦地板，特别是额嘴(frontal beak, FB)，以进一步扩大引流通道，允许器械进入额窦内部操作。但有一个核心问题长期存在争议：在DIIB手术中，是否需要完全切除额嘴(FB)？这个骨性结构的切除，究竟能带来多大的解剖空间增益？

研究团队对148名（总计296侧）无鼻窦疾病的成年患者的鼻窦CT影像进行了回顾性分析。这就像在手术前，利用高清的三维解剖地图，对正常人的额窦结构进行一次“纸上谈兵”式的模拟测量。他们定义并测量了几个关键解剖距离，包括额隐窝的侧方宽度（筛骨纸样板至中鼻甲垂直部/鼻中隔的距离）和前后径（筛板最前缘至额骨外缘的距离，并扣除额嘴厚度）。基于这些测量值，他们将额窦开口假想为椭圆，计算出了三种模拟手术方案下的额窦开口面积：DIIA（保留所有骨性边界）、DIIB不完整切除额嘴 (DIIBwoFB)、DIIB完整切除额嘴 (DIIB)。随后，他们比较了不同术式间的引流面积比例增益。

方法

本研究为一项回顾性影像解剖学研究，分析了296例（来自148名患者）无症状成人的鼻窦CT图像。通过标准化测量，在CT影像上评估了额隐窝的关键解剖距离，并使用椭圆面积公式计算了三种模拟手术（DIIA、DIIBwoFB、DIIB）的额窦开口面积。所有统计比较均基于这些模拟测量值，旨在量化不同术式的理论解剖增益。

结果

1. 解剖测量结果

研究测量的侧方距离显示，筛骨纸样板至中鼻甲垂直部的平均距离为0.839 cm，而至鼻中隔（代表DIIB术式的最大侧方扩展）的距离为1.129 cm。额隐窝的前后径平均为1.653 cm，在减去额嘴厚度后，可用于引流的前后距离平均为0.890 cm。这些数据揭示了额隐窝固有的解剖空间以及可能被额嘴占据的显著部分。

2. 模拟手术引流面积对比

基于测量计算得出的额窦开口面积存在显著差异。DIIA术式下的平均面积最小，为0.592 cm²（或59.00 ± 24.34 mm²）。DIIB不完整切除额嘴 (DIIBwoFB) 的面积为0.797 cm²（或79.66 ± 30.29 mm²），仅比DIIA略有增加。然而，当模拟完整的额嘴切除 (DIIB) 时，面积急剧增加到1.474 cm²（或147.00 ± 35.25 mm²）。

3. 引流面积比例增益

统计分析清晰地表明了额嘴完整切除的关键作用。DIIB与DIIA的引流面积比例增益高达3.64 ± 14.37，而DIIBwoFB与DIIA的比例仅为1.37 ± 0.18。两者间的差异具有统计学意义(p < 0.01)。这一结果强有力地支持了研究的核心假设：DIIB手术所带来的显著解剖增益，主要来源于额嘴的完全切除。不完整切除额嘴的DIIB，其效果与标准DIIA相比提升有限。

结论与讨论

本研究通过CT影像模拟，量化揭示了额嘴完整切除在内镜Draf IIB额窦手术中的决定性价值。核心结论是：只有在完整切除额嘴的前提下，DIIB手术相比DIIA手术才能获得具有临床意义的解剖引流面积显著增加（平均比例增益超过3倍）。 相比之下，未完全切除额嘴的DIIB手术，其增益效果甚微。这提示，外科医生在选择DIIB术式时，必须在术前规划中就将额嘴的完整切除作为手术目标，否则可能无法实现预期的扩大引流效果。

该研究的发现印证了Draf手术分类的基本原则，即为了实现长期通畅引流，更广泛的手术入路（如DIIB）依赖于充分的骨性结构切除。本研究的量化数据为此提供了具体的解剖学证据。尽管该研究是基于CT的静态模型，未能纳入术后愈合、瘢痕形成等动态生物学因素，但这些理论测量值对于术前规划具有重要指导意义。它们可以帮助外科医生在CT影像上预先评估额嘴的大小、额隐窝的狭窄程度，从而更客观地决定是否需要、以及能够在多大程度上扩大额窦开口。例如，对于额嘴特别厚、额隐窝前后径原本就较小的病例，DIIB手术可能带来的增益更为可观，也更显必要。

研究也讨论了与既往文献的差异。例如，Becker等人的术中内镜测量结果普遍小于本研究的CT模拟值，这反映了术中测量（受出血、水肿影响）与影像模拟的差异。但无论具体数值如何，额嘴切除是扩大前后径的关键步骤这一结论是一致的。此外，研究引用其他学者的观点指出，虽然更大的开口理论上有利于减少术后再狭窄，但也需警惕更广泛的骨切除（如使用钻头）可能诱发新骨形成，反而增加风险。因此，决策不应仅基于解剖尺寸，还需综合考虑病变性质（如炎症性vs.肿瘤性）和患者整体状况。当DIIA不足时，有时直接考虑Draf III（改良Lothrop）手术可能是更合理的选择。

总之，这项研究通过精确的影像学测量，将额嘴在额窦引流通道扩大手术中的作用进行了量化。它强调，对于旨在超越额隐窝自然边界的DIIB手术而言，“完整切除额嘴”并非一个可选项，而是实现其核心目标（即获得显著解剖增益）的必要前提。 这项研究为耳鼻喉科医生在进行复杂的额窦手术规划时，提供了一项基于解剖数据的、客观的决策支持工具。