《CJC Open》：Junctional Rhythms After Transcatheter aortic valve implantation: Incidence, Temporal Patterns, and Clinical Outcomes
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本前瞻性研究聚焦TAVI术后传导异常中的“旁观者”——交界性心律（JR）。研究通过匹配队列，首次系统评估了JR的发生率（4.2%）、出现时间（平均术后41小时）与临床结局。研究发现JR虽无症状、呈一过性，但患者永久起搏器植入率更高（38.5% vs 16.7%），这种差异主要源于预防性管理决策，而非高级别房室传导阻滞增加。研究强调了在临床实践中准确识别JR、避免过度干预的重要性。
经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI）已成为治疗严重主动脉瓣狭窄，尤其是高危手术患者的主流方法。尽管技术不断进步，术后传导系统异常仍是TAVI最常见并发症之一，可能导致永久性起搏器植入和住院时间延长。在这些传导异常中，交界性心律（Junctional Rhythm, JR）作为一种特殊的心律，其在TAVI术后的表现、临床意义及管理策略，在既往研究中却鲜有系统探讨。它就像一个不为人知的“信号”，时而出现，时而隐匿，其背后的含义是预警严重的传导阻滞，还是一次短暂且无害的“小插曲”？临床医生在面对术后出现的这种心律时，往往缺乏明确的指引，这可能导致不必要的担忧、延长监测时间，甚至过度干预。为了揭开TAVI术后交界性心律的神秘面纱，评估其真实发生率、临床特征及对患者预后的影响，来自法国克莱蒙费朗大学医院心脏科的研究团队开展了一项专门的前瞻性研究。
该研究成果以“Junctional Rhythms After Transcatheter aortic valve implantation: Incidence, Temporal Patterns, and Clinical Outcomes”为题，发表在《CJC Open》上。该研究旨在填补现有知识的空白，为临床医生提供基于证据的管理思路，从而在保障患者安全的同时，避免不必要的医疗干预。
为开展此项研究，研究人员运用了几个关键的技术方法。首先是前瞻性队列构建与倾向性评分匹配：研究纳入了2023年12月至2025年4月期间在同一中心接受TAVI的所有患者，前瞻性收集数据。在总共616名患者中，识别出26名发生JR的患者，并采用1:3的倾向性评分匹配，为每位JR患者匹配了78名无JR的对照患者，以控制潜在混杂偏倚。其次是系统化心电监测与诊断：所有患者在TAVI术后均接受至少48小时的持续遥测监测，若观察到PR间期或QRS间期延长超过20毫秒，则延长监测。JR的诊断基于标准的12导联心电图或持续的术后遥测，并由至少两名经验丰富的心脏病学家或电生理学家独立审查确认。最后是综合结局评估与随访：研究的主要终点是术后30天内永久性起搏器植入。次要终点包括高级别房室传导障碍的发生。对所有患者进行30天电话随访，收集晕厥、再住院、后续起搏器植入和死亡事件，并对植入起搏器的患者进行3个月后的远程监测数据收集。
研究结果
JR的发生率与基线特征
在总计616例TAVI手术中，共识别出26例术后发生JR的患者，发生率为4.2%。JR患者平均年龄为83.0±5.3岁，男性占76.9%。通过倾向性评分匹配后，JR患者与无JR患者在基线临床特征、心电图参数（如PR间期、QRS时限）以及手术相关特征（如瓣膜类型、尺寸、植入途径）方面均无显著差异。这表明，JR的发生似乎与患者已知的基线特征或手术技术选择无关。
JR的电生理学与时间特征
JR在TAVI术后平均41.1±22.0小时出现，平均心室率为71.2±12.0次/分。所有JR患者均未出现相关症状。从形态学上看，65.4%的患者在JR时的QRS波形态与窦性心律时相似，提示其起源点较高（可能位于房室结或希氏束近端）；另有34.6%的患者在JR时表现出不同的、更宽的QRS波形态，可能提示希氏束-浦肯野系统受累，起源点更靠下。术后第一天的心电图显示，JR患者的平均心率显著低于对照组，但PR间期和QRS时限无差异。
JR与永久性起搏器植入
研究的主要发现是，JR患者组永久性起搏器植入率显著高于对照组（38.5% vs. 16.7%）。然而，深入分析发现，两组间因明确的高级别房室传导阻滞（如完全性房室传导阻滞）而植入起搏器的比例并无显著差异。在JR组中，起搏器植入的更高比例主要归因于“非高级别传导障碍”的适应证，例如在电生理检查中发现HV间期延长（≥70 ms）合并新发左束支传导阻滞（LBBB）或QRS波增宽。这意味着，临床决策可能因JR的存在而倾向于更积极的预防性干预。
起搏器植入患者的特征与随访
在JR患者中，接受起搏器植入者的QRS时限显著长于未植入者，校正QT间期（QTc）也显著延长。在植入起搏器的10名JR患者中，3个月随访时的远程监测数据显示，5名患者的心室起搏负荷为0%，仅1名患者为100%心室起搏。在4名植入具有详细事件记录功能起搏器的患者中，仅有1人在出院后随访期间记录到一次完全性房室传导阻滞发作。这支持了JR本身并不一定预示持续性严重传导疾病的观点。在30天随访中，未植入起搏器的JR患者均未发生晕厥、再住院或死亡。
讨论与临床意义
本研究首次对TAVI术后JR进行了系统性的描述。研究结论表明，TAVI术后JR是一种相对少见、一过性且无症状的现象。虽然JR患者接受了更多的永久性起搏器植入，但这种差异并非源于高级别房室传导阻滞发生率的增加，而更多地与临床医生因担心传导系统不稳定而采取的预防性管理决策有关。JR的QRS形态多样性（类似于窦性心律或呈束支阻滞形态）提示其起源点可能不同，但确切的定位（希氏束内或希氏束下）需要心内电生理记录才能明确。
研究强调了在临床实践中准确识别JR的重要性，因为其可能被误读为更严重的传导障碍，导致不必要的起搏器植入。基于研究发现，作者提出了一个实用的临床管理路径图：当孤立性JR不伴任何传导障碍时，可不予特殊处理；当JR与明确的高级别传导阻滞并存时，应遵循现有的TAVI术后传导障碍管理指南进行处理；当JR干扰了心电图对传导功能的评估时，则需要通过恢复窦性心律主导（如活动、运动试验或心房起搏）或等待JR自行消失，以做出准确判断。
本研究的局限性在于其为单中心研究，且JR的隐匿性可能导致其发生率被低估。尽管如此，它提供了关于TAVI术后JR的宝贵初步数据。其重要意义在于，首次将TAVI术后JR这一常被忽视的现象置于系统研究的聚光灯下，揭示了其良性、自限性的本质，并挑战了将其自动视为严重传导疾病前兆的潜在假设。研究呼吁心血管界，特别是参与TAVI术后监护的医生，应熟悉JR的心电图特征，理解其良性病程，并在更广阔的临床背景下审慎解读，从而在确保患者安全的同时，避免过度医疗。未来需要更大规模的多中心研究来进一步确认这些发现，并可能促成相关临床指南的细化。
