《Clinics》：Efficacy of thiamine (vitamin B1) in sepsis and septic shock: A meta-analysis of randomized controlled trials
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这篇综述荟萃分析了9项RCT研究（共520例患者），发现静脉补充硫胺（维生素B1）可显著降低脓毒症/脓毒性休克患者肾脏替代治疗（RRT）需求、24小时乳酸水平，并带来更大的24小时SOFA评分改善，但在降低短期死亡率方面未显示显著获益。文章提示硫胺在改善器官功能障碍方面或有潜力，但因纳入样本量小、研究偏倚风险较高，结论尚需更大规模研究验证。
在危重症医学领域，脓毒症及其更严重的阶段——脓毒性休克，始终是全球公共卫生的重大挑战。这种由感染引发的危及生命的器官功能障碍综合征，每年导致全球数千万新发病例和数百万死亡，即使幸存者也常面临长期健康问题。尽管以液体复苏、早期抗生素和血管升压药为核心的集束化治疗已使死亡率有所下降，但寻找新的辅助治疗手段仍是研究热点。硫胺，即维生素B1，作为一种水溶性维生素和多种细胞酶的关键辅因子，在细胞有氧代谢、氧化磷酸化和能量产生中扮演核心角色。值得注意的是，脓毒症患者中硫胺缺乏相对常见，这引发了研究者对其治疗潜力的广泛探索。然而，既往观察性研究与随机对照试验（RCT）的结果并不一致，使得其在临床指南中的地位尚未明确。
为了更清晰地评估硫胺单药治疗对脓毒症和脓毒性休克成人患者的疗效，研究者们进行了一项系统评价与荟萃分析。他们从多个数据库中检索了截至2024年底的文献，并严格遵循PRISMA指南。最终，共有9项符合条件的研究被纳入分析，这些研究涉及8项独立的临床试验，总计520名患者。其中，硫胺治疗组256人，对照组（接受安慰剂或标准治疗）264人。大多数研究中使用的硫胺剂量为静脉注射200毫克，每日两次，疗程从3天到7天或直至出院不等。
在对这些研究进行偏倚风险评估后，发现证据质量存在局限性：9项研究中，仅有2项被评为低风险，3项存在一些担忧，而多达4项被评为高风险。这些偏倚可能高估了治疗效应，因此在解读结果时需要保持谨慎。
主要发现：对死亡率与器官功能的影响
本荟萃分析的核心发现呈现出一幅“有喜有忧”的图景。在最重要的指标——短期死亡率（包括院内、28天或ICU死亡率）上，汇总分析显示，硫胺组的死亡率（37.1%）虽然数值上低于对照组（42.8%），但差异并未达到统计学显著性（比值比 OR=0.78, p=0.18）。这意味着，从现有数据来看，补充硫胺并未能显著降低患者的死亡风险。
然而，在反映器官功能的具体指标上，硫胺则显示出令人鼓舞的潜在益处。首先，在肾脏保护方面，硫胺治疗与患者接受肾脏替代治疗（RRT）的比例显著降低相关（18.4% vs. 36.4%, OR=0.26, p=0.0007）。其次，在代谢与器官功能障碍评分方面，硫胺组患者在治疗24小时后的乳酸水平显著低于对照组（平均差 MD=-0.35, p=0.004）。更重要的是，硫胺组患者在24小时内的序贯器官衰竭评估（SOFA）评分改善程度也显著大于对照组（MD=1.15, p<0.00001）。SOFA评分的变化能更好地预测死亡率，其改善提示器官功能障碍的缓解。值得注意的是，两组在24小时乳酸变化值上并无显著差异。
亚组分析：针对硫胺缺乏患者的启示
一个有趣的发现来自于对硫胺缺乏患者的探索性亚组分析。尽管只有2项小型研究（共51名患者）提供了相关数据，但分析显示，在这部分特定人群中，补充硫胺可能与短期死亡率的显著降低相关（18.2% vs. 58.6%, OR=0.18, p=0.01）。这一结果如同黑夜中的一道微光，提示了精准治疗的可能性：硫胺的益处或许在真正缺乏它的患者身上更为明显。当然，由于样本量极小，这一发现目前仅为未来研究提供了一个假设方向，远不能作为临床实践的依据。
机制探秘：硫胺如何发挥作用？
从机制上看，硫胺的潜在益处有其生物学基础。其活性形式硫胺焦磷酸（TPP）是丙酮酸脱氢酶（PDH）的关键辅因子，能推动丙酮酸进入三羧酸循环进行高效有氧代谢，产生更多能量（ATP）。在脓毒症状态下，线粒体功能障碍和氧化应激加剧，可能导致器官细胞“能量危机”。硫胺的补充有助于恢复细胞能量代谢，特别是对线粒体丰富的肾脏细胞。同时，硫胺也参与磷酸戊糖途径，帮助减轻氧化应激。因此，它可能通过“赋能”和“抗氧化”双重机制，保护器官（尤其是肾脏）免受脓毒症相关损伤，这或许解释了为何观察到RRT需求减少和SOFA评分（包含肾功能等多器官指标）的更大改善。乳酸水平的降低也可能与有氧代谢的增强有关。
研究的局限与展望
在解读这些积极信号的同时，必须清醒地认识到本项荟萃分析的诸多局限。首要问题是样本量较小，总计520名患者，统计效力不足，可能产生假阴性或假阳性结果。其次，纳入研究的方法学质量参差不齐，高风险偏倚研究占比较高，可能影响结果的可靠性。此外，各研究在患者纳入标准、硫胺给药方案等方面存在差异，且多为单中心研究，限制了结果的普适性。
结论
综上所述，这项荟萃分析初步表明，对于脓毒症和脓毒性休克患者，静脉补充硫胺可能在改善器官功能方面展现出潜在价值，体现在降低肾脏替代治疗需求、减轻乳酸积聚和促进器官衰竭评分更快恢复。然而，它未能显著降低患者的短期总体死亡率。一个值得深入探索的线索是，对于合并硫胺缺乏的患者群体，治疗可能带来生存获益。当前证据受限于小样本和部分研究的较高偏倚风险，因此尚不足以支持在临床广泛常规应用。未来的研究方向应当包括开展大规模、多中心、高质量的前瞻性随机对照试验，并特别关注在治疗前筛查硫胺水平，以验证其在缺乏患者中的疗效，从而为脓毒症的精准辅助治疗提供更坚实的证据。
