药师主导的远程糖尿病教练项目可改善血糖控制并节约医疗成本：一项倾向性评分匹配回顾性分析

《PLOS One》：Effectiveness of a pharmacist diabetes coaching program: A propensity-matched retrospective analysis

这项研究聚焦于控制不佳的糖尿病患者，其常规专科门诊治疗效果有限。研究人员为此评估了“糖尿病护理教练(DCC)”项目——一种由药师主导的远程健康指导项目，旨在通过药物管理、生活方式咨询等综合支持改善血糖控制。研究结果显示，参与该项目的患者糖化血红蛋白(HbA1c)有更显著的降低趋势，医疗总支出（TME）和住院天数也有所减少。此研究为将此类教练模式整合到临床实践中，为高危糖尿病患者提供具有成本效益的医疗支持，提供了重要的现实世界证据。

　　

糖尿病，这个困扰全球数亿人的慢性疾病，其控制情况远未达到理想水平。在美国，有超过三千万成年糖尿病患者，其中近五分之一（18%）的人糖化血红蛋白(HbA_1c)水平超过9%，这标志着血糖控制处于极差状态。这部分患者面临更高的住院率、更长的住院时间和更沉重的医疗费用负担。传统的基于门诊的医疗模式，常常难以应对药物可负担性、用药依从性、健康素养不足、患者参与度低以及食物匮乏、交通不便等社会健康决定因素带来的多重挑战。尽管糖尿病健康辅导模型（通常由药剂师、护士或认证糖尿病教育者提供）已被证明在改善用药依从性、自我效能和血糖控制方面具有潜力，但绝大多数证据来源于严格控制的科研环境。当教练模式被嵌入到现实的临床实践中，由常规运营预算支持，面对多元化的高危患者群体时，其能否带来相似的益处，特别是对医疗系统和决策者至关重要的下游结果——如急诊就诊、住院和医疗总支出（Total Medical Expenditure, TME）的影响，在很大程度上仍是未知的。为了填补这一知识空白，并评估在真实医疗系统中整合此类项目的可行性与价值，研究人员在学术附属的糖尿病专科门诊中开展了一项针对药师主导的远程教练项目“糖尿病护理教练(Diabetes Care Coach, DCC)”的深入研究，其成果发表在《PLOS One》上。

研究者采用了几个关键方法：首先，研究设计为一项回顾性匹配队列研究，数据来源于麻省大学纪念健康中心(UMMH) 的电子健康记录和可及性护理组织(Accountable Care Organization, ACO)的理赔数据库，覆盖2020年1月至2023年12月。研究比较了加入DCC项目的干预组患者与未加入项目的对照组患者的结局。干预组是符合条件（包括持续性严重高血糖，即A_1c≥ 9%等）并自愿加入项目的患者，对照组则是从同一糖尿病专科门诊中通过严格标准筛选出、符合项目条件但未加入的常规护理患者。为确保两组可比性，研究人员运用了倾向性评分加权方法，对患者的基线特征（如年龄、性别、种族、合并症指数、基线A_1c水平等）进行平衡匹配。在数据分析上，研究者采用了双重差分(Difference-in-Differences, DiD) 分析方法，以比较两组患者在干预前后（1年随访期）在结局指标上变化的差异，并控制了潜在的混杂因素，以评估DCC项目的净效应。

参与者特征

研究共纳入239名DCC干预组患者，并通过倾向性评分加权匹配了815名对照患者。匹配后，两组基线特征平衡良好。患者的平均年龄为57岁，约半数（干预组52%，对照组49%）为女性，61%为白人，73%为非西班牙裔。所有患者均存在长期血糖控制不佳问题，干预组平均基线A_1c为10.3%，对照组为10.4%。两组在入组前一年的急诊就诊和住院率也相似，均为约0.6次/人/年。在拥有理赔数据（用于成本分析）的ACO患者亚组中，干预组（n=43）与对照组（n=133）的基线特征也相似。

血糖控制

随访期间，干预组和对照组的血糖控制均有改善，这反映了强化糖尿病护理的作用。干预组平均A_1c降低了1.5个百分点，对照组降低了1.4个百分点。在加权调整后，干预组比对照组多降低了0.4个百分点，但此差异未达到统计学显著性。从趋势图来看，两组患者的平均A_1c水平在前6个月均下降，在12-15个月趋于平稳，但干预组的A_1c在整个随访期间持续低于对照组。

医疗资源利用

在医疗资源利用方面，干预组显示出积极的趋势。与对照组相比，干预组平均每人每年住院次数减少了0.2次，急诊就诊次数减少了0.2次，住院总天数减少了3.7天。特别是在非ACO患者亚组中，干预组患者的住院天数显著减少了5.2天。虽然全队列的利用指标差异未达到统计显著性，但干预组在减少急诊和住院使用方面呈现出一致的有利趋势。据估算，每100名干预组患者，在一年内可减少约15次急诊就诊、22次住院和3-5个住院日。

医疗总支出

在医疗成本方面，研究分析了ACO亚组患者的医疗总支出(TME)。基线时，ACO患者的平均TME很高（约2.2万美元/人/年）。干预后，干预组患者的年均TME增幅较小，而对照组增幅较大。经过调整的双重差分分析显示，干预组患者比对照组患者年均TME减少了2,649美元（相当于降低了12%），尽管由于样本量小、变异性高，此结果未达到统计显著性。研究同时指出，DCC项目的年均运营成本约为每人2,800美元，与观察到的潜在节省额度相似。

ACO亚组分析

对是否加入ACO进行分层分析发现，干预效果在两组中均呈积极方向，但幅度不同。在未加入ACO（即缺乏基础护理协调支持）的患者中，DCC项目的效果更为明显，其血糖改善更大，住院天数和90天再入院率显著降低。相比之下，在已享受ACO病例管理服务的患者中，增量效果较小。这表明，DCC项目高频次的远程医疗接触、药物剂量调整和快速问题解决，为按服务收费的患者填补了关键的护理协调缺口，从而避免了可能升级为急诊使用的危机。

该研究的结论与讨论部分总结了核心发现并探讨了其意义。研究发现，在常规专科护理基础上，整合药师主导的远程教练项目，与血糖控制改善、医疗资源利用减少以及医疗成本潜在降低的趋势相关。虽然多项指标未达到统计显著性，但其效应量（如每100名患者减少15次急诊就诊和22次住院）表明具有临床意义。重要的是，该项目观察到的约2650美元的人均医疗支出节约，与项目人均约2800美元的运营成本接近。内部财务数据进一步显示，通过改善用药依从性带来的专科药房收入增加和340B药品定价节省，足以覆盖项目成本，这使得该项目在现有支付模式下可能实现财务自给自足。

这项研究的现实意义在于，它首次在真实世界的临床运营限制下，系统评估了药师主导的糖尿病教练项目对临床、利用和成本的多重影响。它为医疗系统决策者提供了关于此类项目价值和可持续性的关键证据。研究结果支持将药师教练资源重点用于那些因糖尿病控制不佳而导致可避免医疗利用和费用的高危患者，特别是那些缺乏现有护理协调服务的群体，可能获得最大的投资回报。这为应对美国“健康人2030”目标——降低成人A_1c> 9%的比例——提供了一条可行的实践路径。未来研究可进行前瞻性测试，并探讨如何将节省的成本或额外收入（如340B收益）再投资于解决社会需求，以构建更可持续的健康干预模式。