《Emergency Medicine Clinics of North America》：Postintubation Sedation and Analgesia in the Emergency Department: The Basics and Beyond
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术后镇静镇痛需目标导向，丙泊酚和芬太尼为首选，避免苯二氮?类，CPOT和RASS评分用于监测，预防意识清醒瘫痪，及时调整药物。
凯文·鲍姆加特纳（Kevin Baumgartner）| 布莱恩·M·富勒（Brian M. Fuller）
美国密苏里州圣路易斯市华盛顿大学医学院急诊医学系医学毒理学部门
章节摘录
关键点
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插管前应预先规划插管后的镇静和镇痛措施，并将镇静程度调整至目标水平。
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丙泊酚通常是首选的镇静剂，芬太尼是首选的镇痛剂。一般应避免使用苯二氮卓类药物。
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医生应意识到急诊插管后患者可能出现意识清醒但肢体瘫痪的情况，并通过提供快速且足量的插管后镇静来降低这种风险。
| CPOT | 重症监护疼痛观察工具（Critical Care Pain Observation Tool） |
| ED | 急诊科（Emergency Department） |
以目标为导向的镇静：默认采用轻度镇静
插管后的镇静和镇痛措施，与休克状态下的复苏措施一样，必须以目标为导向。急诊科医生应确定镇静和疼痛缓解的目标水平，并与多学科急诊团队合作，确保药物用量达到这一目标。这最好通过使用简单的、经过验证的评分系统来实现，例如用于评估疼痛的“重症监护疼痛观察工具”（CPOT）16和用于评估镇静深度的“里士满烦躁-镇静量表”（Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS）17。
插管后镇痛的方法
如上所述，插管后镇痛的一个主要挑战是判断患者是否正在经历疼痛。像CPOT这样的评分系统在急诊科难以应用，对于极度烦躁或深度镇静的患者可能没有帮助31。CPOT中的“身体运动”评估指标与RASS有一定的重叠。如果有任何临床怀疑患者存在疼痛情况，首先尝试缓解疼痛是合理的31。
丙泊酚作为首选插管后镇静剂
丙泊酚是一种γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂和N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）谷氨酸受体拮抗剂，是插管后镇静的主要药物。丙泊酚起效迅速、作用时间短、可调节性强，且长时间输注后不会在体内积累或产生明显的“后遗效应”。重症监护指南推荐使用丙泊酚18，它已成为现代护理的标准，其他方法通常以此为基准进行评估42, 43, 44。
右美托咪定
右美托咪定是一种α-2肾上腺素受体和咪唑啉受体激动剂，能够产生镇静和镇痛效果52。它不会抑制患者的呼吸驱动力52，因此既可用于未插管的患者（如接受无创正压通气的患者53），也可用于在不停止镇静的情况下帮助患者拔管54。右美托咪定在插管后镇痛方面的应用已得到广泛研究
为什么应避免使用苯二氮卓类药物以及何时可以考虑使用
通常应避免使用苯二氮卓类药物。大量重症监护领域的证据表明，使用苯二氮卓类药物会导致较差的治疗结果，包括恢复清醒所需时间更长、机械通气时间更长、谵妄发生率更高以及死亡率增加18, 44, 55, 56, 70。重症监护指南不推荐在插管后镇静和镇痛中使用苯二氮卓类药物18。此外，米达唑仑（急诊科中最常用的苯二氮卓类药物35）具有很强的脂溶性
如何避免患者意识清醒但肢体瘫痪的情况
患者意识清醒但肢体瘫痪（即在神经肌肉阻滞期间仍能清晰回忆）是一种极其痛苦的经历，可能导致创伤后应激障碍以及其他长期的认知和心理问题76, 77, 78。在急诊科环境中，由于经常使用作用时间较长的神经肌肉阻滞剂79、对镇静深度的监测不足20，以及插管后镇静和镇痛措施存在空白12，患者出现这种情况的风险较高
总结
及时且充分的插管后镇静和镇痛是急诊科管理机械通气患者的关键环节。应使用经过验证的评分系统监测患者的疼痛和镇静程度，并将药物用量调整至目标水平（通常应为轻度镇静）。芬太尼是首选的镇痛剂，丙泊酚是首选的镇静剂。右美托咪定和氯胺酮在某些患者中可能也有应用价值，但需要进一步研究以明确其作用机制
临床护理要点
•不要认为用于快速顺序插管的镇静剂能长期满足患者的镇静需求，尤其是当使用罗库溴铵时。
•在大多数情况下，不要因为患者出现低血压就放弃基于丙泊酚的镇静方案——应添加升压药物或降低输注速率。
•对于可能很快需要拔管或需要抑制心率的患者，可以考虑使用右美托咪定。
信息披露
凯文·鲍姆加特纳（K. Baumgartner）得到美国“国家转化科学促进中心”（National Center for Advancing Translational Sciences）的支持（项目编号：KL2-TR002346）。布莱恩·M·富勒（B.M. Fuller）负责一项关于急诊科患者意识清醒但肢体瘫痪现象的临床试验，该试验由美国“国家心肺血液研究所”（National Heart, Lung, and Blood Institute）资助（项目编号：R01-HL162721）。作者没有其他需要披露的信息。
