综述：误区：预处理能够预防急诊科中静脉造影剂引起的不良反应

《Emergency Medicine Clinics of North America》：Myth: Pretreatment Prevents Intravenous Contrast Reactions in the Emergency Department

碘对比剂（ICM）预处理对严重过敏样反应无效，但13小时激素预处理可降低轻度反应率至0.02%，低渗型ICM反应率（0.2%-1.4%）显著低于高渗型（17%）。70%反应在5分钟内发生，致死率0.0006%。需更多多中心RCT验证预处理必要性。

　　

凯文·莫利纽克斯（Kevin Molyneux）|詹妮弗·贝克-埃斯梅（Jennifer Beck-Esmay）

哥伦比亚大学欧文医学中心急诊医学系，美国纽约州纽约市西168街622号，邮编10032

部分内容摘录

要点

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  研究表明，提前13小时使用类固醇进行预处理可以减少轻微的造影剂反应，但对严重反应几乎没有影响。
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  目前没有充分的证据支持使用持续时间少于5小时的造影剂预处理方案。
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  许多关于造影剂反应的研究都是基于高渗透压造影剂进行的，而现代的低渗透压造影剂不良反应发生率要低得多。
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  为预防一次造影剂相关死亡事件，需要为56,900名患者进行预处理，这将带来一定的成本。

造影剂概述

美国食品药品监督管理局（FDA）批准了48种不同的造影剂，其中含有12种活性成分，可用于X光和CT成像；这些活性成分中有11种基于碘化苯。^1,8,9 在造影增强CT成像技术初期，最初使用的造影剂是碘化钠或碘化锂，但在高浓度的碘环境下会引发毒性。¹⁰ 这促使人们开发出了水基造影剂配方，但最初的配方渗透压较高。

病理生理学

这种类似过敏的反应的确切病理生理机制尚不清楚。尽管其表现类似于过敏反应，但根据现有数据，它似乎并非真正的过敏反应。¹⁷ 有研究表明，造影剂可能引发皮肤反应和嗜碱性粒细胞活化，这提示可能是IgE介导的反应。¹⁸ 然而，尚未发现针对造影剂的特异性抗体，IgE在其中的角色仍存在争议。^19,20

常见的和危险的造影剂反应

虽然低渗透压造影剂的不良反应风险较低，但在患者使用过程中仍存在一定的风险。这些类似过敏的反应症状从轻微的瘙痒和/或荨麻疹到严重的支气管痉挛、喉头水肿、心脏骤停甚至死亡都有可能。¹⁷ 据报道，低渗透压造影剂引起的即时反应发生率为0.2%至1.4%。

造影剂反应的风险因素

已有多种被认为是造影剂反应的风险因素。之前对该造影剂有过过敏反应是最大的风险因素。这种关联的强度尚不明确：一项研究的比值比为198.8，而另一项研究的比值比为27.6。^36,37 可能存在遗传倾向，因为家族中有造影剂反应史也是一个独立的风险因素。³⁶

预处理的原理和方案

20世纪80年代，当使用高渗透压造影剂时，人们开始研究用类固醇进行预处理以预防造影剂反应，因为高渗透压造影剂的不良事件发生率是低渗透压造影剂的4到10倍。^43,44 1987年的一项随机对照试验发现，在造影剂使用前12小时和2小时分别给予32毫克甲基泼尼松龙，可以将造影剂反应的发生率降低31%；而仅在使用前2小时给予甲基泼尼松龙则没有效果。⁴⁵

预处理能否预防造影剂反应？

2022年的一项荟萃分析显示，使用预处理后，低渗透压造影剂的总体反应发生率从0.16%降至0.02%。⁴⁷ 在使用低渗透压造影剂前6至24小时给予甲基泼尼松龙可以降低轻微反应的发生率（1.9% vs 0.2%），但对中度及重度反应没有影响。^43,48 如前所述，轻微反应通常无需干预即可自行缓解。 先前发布的实践参数联合工作组建议不要常规性地进行预防性预处理。

总结

最终，需要一项规模足够大的多中心随机对照试验来重新评估20世纪80年代基于高渗透压造影剂和预处理得出的结论。⁴⁴ 在此之前，我们无法确定在急诊科进行预处理是否真的对预防造影剂反应没有任何效果。长时间预处理（5至13小时）似乎能略微降低轻微反应的发生率。

临床护理要点

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  现代低粘度造影剂的不良反应发生率为3%，而旧的高粘度造影剂为17%；严重反应的发生率为0.04%，旧配方则为0.2%。
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  由于造影剂引起的死亡事件发生率仅为0.0006%，低于青霉素引起的过敏性休克死亡率。
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  70%的反应发生在造影剂注射后的5分钟内，几乎所有危及生命的反应都发生在注射后的20分钟内。
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  4例造影剂反应中有3例属于……（原文此处内容不完整）

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