《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》：Use of magnetic resonance imaging as an adjunct to ultrasound for prenatal detection of placenta accreta spectrum
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本研究探讨了在具备专家级超声的专业植入性胎盘谱系（PAS）服务中心，常规使用核磁共振成像（MRI）作为产前诊断辅助手段的额外价值。研究通过一项多中心回顾性队列分析发现，MRI的诊断增益有限，与超声的一致性较低，且两者间的分歧并未显著改变临床管理。结果表明，在当前超声技术水平下，常规使用MRI的必要性值得商榷，可能更应选择性应用，这为优化PAS诊疗资源提供了循证依据。
在产科领域，植入性胎盘谱系（Placenta Accreta Spectrum, PAS）是一种严重的妊娠并发症，胎盘异常附着或侵入子宫肌层，可导致分娩时灾难性的大出血，严重威胁孕产妇生命。为了应对这一挑战，提前、准确地诊断PAS并评估其严重程度，对于保障手术安全、改善母婴结局至关重要。目前，产前诊断主要依赖于超声检查。然而，临床实践中的一个常见做法是，在超声检查的基础上，常规使用核磁共振成像（MRI）作为补充手段，以期获得更多信息，特别是对于后壁胎盘等超声显示困难的病例。但是，这种做法真的“物有所值”吗？MRI的加入，是真的带来了决定性的诊断升级，还是徒增了医疗成本和患者的不适，甚至可能因为误判而“帮倒忙”？这正是研究人员开展此项研究的出发点。
这项研究发表在《European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology》上，旨在评估在一个具备专家级超声（由对PAS有丰富经验的胎儿医学专家操作）的中等规模PAS多学科服务中心，常规将MRI作为超声辅助手段用于PAS产前诊断和严重程度评估，究竟能带来多少额外的临床价值。
为了回答这个问题，研究团队开展了一项多中心回顾性队列研究。他们纳入了两家三级转诊中心在2018年至2023年间收治的连续病例。这些患者均具有PAS的临床风险因素，且超声检查怀疑PAS，并在产前接受了辅助性MRI检查，最终在研究中心分娩。研究的“金标准”是术中发现和专业的围产期病理学诊断。研究人员比较了超声和MRI的诊断性能（灵敏度、特异度等），评估了两种检查结果之间的一致性，并分析了检查结果分歧与临床管理（如分娩孕周、子宫切除率、估计失血量、介入放射学操作使用）及患者结局之间的关联。
研究采用的关键技术方法主要包括：
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多中心回顾性队列研究设计：收集两家大型三级产科转诊医院在特定时间段内的连续病例数据，确保研究的外部效度。
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标准化影像学评估：超声检查由经验丰富的胎儿医学专家使用包含特定声像图特征（如肌层变薄、胎盘下过度血管化、胎盘内腔隙等）的检查清单进行。MRI由熟悉PAS的放射科医生解读，依据共识中描述的特征（如子宫膨出、胎盘信号不均、T2加权像上的胎盘内低信号带、肌层中断/变薄等）将风险分为低、轻度可疑、重度可疑。
- 3.
组织病理学“金标准”：所有病例的最终诊断和分级均依据术中肉眼所见和由经验丰富的围产期病理学家进行的组织病理学检查确认，这是评估影像学诊断准确性的可靠基准。
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统计分析：使用R和SPSS软件进行统计学分析，计算诊断性能指标及其置信区间，并使用卡方检验比较分类数据，以评估不同组别间临床结局的差异。
研究结果
1. 诊断性能对比
研究共纳入70名参与者。其中56人（80%）经组织病理学确诊为PAS。与“金标准”相比：
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超声的灵敏度为0.88（95% CI 0.76–0.95），特异度为0.62（95% CI 0.32–0.86）。
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MRI的灵敏度为0.83（95% CI 0.70–0.92），特异度仅为0.24（95% CI 0.07–0.50）。
这表明，在本研究设定的专家超声环境下，MRI的诊断准确性，特别是排除非PAS病例的能力（特异度），明显低于超声。
2. 超声与MRI之间的一致性
产前超声与MRI预测结果的整体一致性较低，仅为44%。其中，仅有27%的病例两者正确一致并与最终组织病理学结果相符。在34.5%的病例中，MRI与超声印象存在错误的分歧，最常见的是错误分类疾病的严重程度。
3. 分歧对临床结局的影响
重要的是，研究进一步分析了影像学分歧是否影响了患者的实际治疗。结果显示，超声与MRI结果是否一致，在分娩孕周、剖宫产子宫切除率、估计失血量或介入放射学操作的使用率上均没有显著差异。这意味着，即使MRI给出了与超声不同的判断，也并未导致临床团队因此改变既定的分娩时机或手术方案。
4. 单个MRI征象的表现
研究评估了五个MRI征象，其中“子宫膨出”征的总体灵敏度和特异度最高，分别为0.92和0.45。虽然所有征象的灵敏度均高于85%，但每个征象的特异度都低于50%，表明这些征象单独使用时假阳性率较高。
研究结论与讨论
本研究的主要发现是，在一个具备专家级超声的中等规模PAS多学科服务中心，常规使用MRI作为补充检查并未显示出显著的额外益处。MRI并未能可靠地区分PAS的严重程度，且与超声的一致性不高。最关键的是，两者间的分歧并未对临床管理产生实质性影响，因为临床团队在MRI结果与超声不符时，倾向于依赖后续的超声复查结果，并且最终的手术决策是基于术中发现而非产前影像。
研究指出了几个重要的临床和科研启示：
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重新审视MRI的常规角色：考虑到MRI带来的额外成本、资源占用以及给孕妇带来的焦虑（研究中引用的患者体验描述称MRI检查“非常不愉快且令人恐惧”），在拥有成熟超声专业知识的中心，常规使用MRI的合理性需要重新评估。研究支持对MRI采取选择性使用的策略，例如仅用于超声成像存在挑战的特定病例（如后壁胎盘），而非所有可疑PAS病例。
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超声专业知识的价值：随着超声在PAS诊断、手术分期和管理中的应用 expertise（专业知识）不断进步，其本身的价值日益凸显。在本研究的服务中心，主刀医生通常至少参加一次产前超声评估，实时观看超声图像结合彩色多普勒，可能已在三维解剖可视化和手术规划方面提供了与MRI相似的益处。
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研究方向转变：未来的研究可能更应关注MRI在预测手术地形分类（与手术管理直接相关）方面的作用，而非仅仅预测组织病理学分级。同时，需要更多中心验证此结论，并探索如超分辨率MRI重建等新技术是否能提升其价值。
当然，研究也存在一定局限性，如样本量有限、缺乏直接比较MRI附加价值的对照组、不同中心间超声和MRI的专业水平存在差异等。然而，其结论与先前一些研究相呼应，共同挑战了在PAS管理中常规使用MRI的既有观念。这项研究强调，在医疗决策中，应基于本地资源和专业水平，审慎评估每一项检查的真正附加值，避免不必要的检查给患者和医疗系统带来负担。
