《Injury》：Outcomes and Safety of Selective Non-operative Management of Penetrating Liver Injuries: A Prospective Study
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选择性非手术治疗穿透性肝损伤的安全性及有效性评估。前瞻性研究纳入2015-2019年243例符合标准的肝损伤患者，分为急诊手术（69%）和非手术治疗（32%）两组。结果显示非手术组96%成功，并发症与手术组相当，影像学联合动态观察可安全筛选患者，尤其适用于枪伤和刀伤。
K. Kapnias | M. Kivilo | S. Saar | P. Talving | P. Navsaria
创伤中心，格罗特舒尔医院，开普敦大学，开普敦，南非
摘要
背景
对于穿透性肝损伤的高度选择性非手术治疗（SNOM）的应用日益增多，但仍未得到充分利用。这种矛盾心理源于人们对空腔脏器损伤可能被忽视的担忧，尤其是在枪伤（GSWs）的情况下。因此，对于患有穿透性腹部创伤（PAT）的患者，通常会进行探查性剖腹手术，这往往导致手术结果既无治疗效果又造成不必要的手术。本研究的目的是评估非手术治疗（NOM）在穿透性肝损伤中的安全性。
患者与方法
本研究是一项前瞻性研究，对象为在52个月期间（2015年4月至2019年7月）被收治到一家高容量一级创伤中心的穿透性肝损伤患者。符合SNOM条件的患者包括：1）右上腹或右胸腹部区域有穿透性损伤；2）无腹膜炎；3）血流动力学稳定；4）格拉斯哥昏迷评分（GCS）>13且无脊髓损伤；5）CT扫描显示有肝损伤但无空腔脏器损伤。出现腹膜炎、血流动力学不稳定、内脏外露或体格检查不可靠的患者需立即进行剖腹手术。主要结局指标为非手术治疗失败率和死亡率。
结果
共有243名患者符合纳入标准并伴有肝损伤。立即剖腹手术（IL）组与SNOM组分别包含168名（69%）和75名（32%）患者。枪伤在IL组中的比例更高（83% vs 68%）。此外，IL组的中位ISS评分（20 vs 18）和中位HLOS评分（10 vs 6）也更高。仅有3名患者需要延迟剖腹手术，使得非手术治疗的成功率达到96%。
结论
对于穿透性肝损伤患者，高度选择性的非手术治疗是安全的，且并发症和死亡率较低。影像技术的不断进步以及辅助性微创治疗的广泛应用进一步推动了SNOM的可行性。
引言
尽管越来越多的研究支持对穿透性肝损伤采用选择性非手术治疗（SNOM），但不同创伤中心之间对此仍存在争议。这种矛盾心理主要源于对空腔脏器损伤可能被忽视的担忧，而这些未被发现的损伤可能导致严重的并发症[1]。因此，对于患有穿透性腹部创伤（PAT）的患者，通常会进行探查性剖腹手术，这常常导致手术既无治疗效果又造成不必要的手术[2]。刘等人的荟萃分析发现，10%的腹部枪伤（GSWs）患者接受了不必要的立即剖腹手术[3]。这些手术虽然能缓解症状，但会增加患者的并发症风险，且无法带来临床益处。近年来，对于肝部的枪伤和刺伤，越来越多地采用SNOM治疗方案[2]、[4]、[5]、[6]。结合计算机断层扫描（CT）和持续腹部观察的方法已成为某些患者的合适替代方案，减轻了患者和医疗系统的负担。在资源匮乏的环境中，如南非的公共卫生系统，SNOM的适用性尤为重要，因为资金限制使得手术时间变得十分宝贵。我们假设，在经过严格筛选的穿透性肝损伤患者中，SNOM可以作为强制性剖腹手术的替代方案，并能取得可接受的成功率。
方法部分
方法学
本研究纳入了2015年4月至2019年7月期间在格罗特舒尔医院创伤中心收治的患有穿透性肝损伤（包括刀伤SW和枪伤GSW）的患者。符合条件的患者需满足特定的纳入标准，并获得开普敦大学健康科学研究伦理委员会的批准。
结果
研究期间，共有959名患者因穿透性腹部创伤入院。其中243名患者伴有肝损伤并符合纳入标准。立即剖腹手术组（IL）和SNOM组分别包含168名（69%）和75名（32%）患者（图1）。IL组中枪伤的比例更高（83% vs 68%）。IL组的中位ISS评分（20 vs 18）和中位HLOS评分（10 vs 6）也更高。仅有3名患者需要延迟剖腹手术，使得非手术治疗的成功率达到96%。
讨论
尽管越来越多的研究支持对穿透性肝损伤采用选择性非手术治疗（SNOM），但在所有创伤中心中这一方法仍未得到广泛接受，尤其是在枪伤（GSW）的情况下。因此，本研究重点探讨了SNOM在这些患者中的失败率和安全性，包括刀伤SW和枪伤GSW的情况。
因此，在枪伤导致的肝损伤病例中实施SNOM是一个重要课题。由于这些患者容易发生相关并发症，SNOM方案仍存在争议。
结论
我们的研究表明，对于穿透性肝损伤患者，高度选择性的非手术治疗是一种安全且有效的替代方案，可减少不必要的剖腹手术。SNOM患者的并发症发生率与接受立即剖腹手术的患者相当。影像技术的进步以及辅助性治疗（包括腹腔镜检查）的广泛应用进一步促进了SNOM的适用性。
伦理声明
本研究已获得南非大学人类研究伦理委员会（HREC REF: 232/2024）的伦理批准。由于本研究涉及回顾性数据收集，因此免除了患者签署知情同意书的要求。本研究遵循《赫尔辛基宣言》的原则以及当地法规要求进行。
利益冲突声明
所有作者声明不存在任何可能影响本研究结果的利益冲突。
竞争利益声明
作者声明没有已知的竞争性财务利益或个人关系可能影响本文的研究结果。
