《Annals of Emergency Medicine》：Early Clinical Deterioration Among Emergency Department Boarders: A Retrospective Analysis
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急诊科（ED）滞留是导致患者预后不良的风险因素，但其与早期临床病情恶化发生率的具体关联尚不明确。为解决此问题，研究人员开展了一项回顾性队列研究。结果显示，在超过17万次符合条件的ED住院患者遭遇中，早期病情恶化（48小时内从普通病房升级至中监护或重症监护）发生率为3.6%，其中45%发生在ED滞留期间。研究得出结论，滞留时间与早期临床病情恶化风险独立正相关，特别是在ED内发生的恶化事件，每额外滞留一小时，相对风险增加2.4%。这表明延长ED滞留会带来显著的、可量化的患者安全风险。
想象一下，当你因急症被送入急诊室，医生判断你需要住院治疗，但医院没有床位，你不得不在人声鼎沸、节奏紧张的急诊科走廊或隔间里等待长达十几个小时甚至更久。这不是电影情节，而是全球许多医院，特别是COVID-19大流行以来，日益严峻的现实——急诊科（ED, Emergency Department）滞留。由于医院拥挤和住院床位有限，已被决定收入院的患者（“滞留患者”或“boarders”）无法被及时转运到病房，被迫滞留在ED环境中。这不仅影响患者体验，更被视为重大的公共卫生和患者安全危机。已有证据表明，ED滞留与包括死亡率增加、住院时间延长、机械通气时间延长在内的多种不良预后相关。然而，一个核心问题尚未得到清晰解答：在等待床位的漫长过程中，患者自身的临床状况是否会“无声”地恶化？特别是那些需要从普通病房（floor）护理级别紧急升级到中监护（intermediate care）或重症监护（ICU, Intensive Care Unit）的严重临床恶化事件，在ED滞留患者中有多常见？滞留时间本身，是导致风险增加的独立因素吗？
为了回答这些问题，由尼古拉斯·W·里泽（Nicholas W. Rizer）博士等来自约翰霍普金斯大学医学院（Johns Hopkins University School of Medicine）的研究团队，在美国的一个包含5家医院（一家大型城市四级转诊中心、一家城市安全网教学医院及三家社区医院）的学术卫生系统内，开展了一项大规模的回顾性观察性研究。他们的成果发表在《Annals of Emergency Medicine》上。这项研究分析了2018年1月至2024年6月期间的数据，共纳入173,168例符合条件的成人ED遭遇（指患者就诊记录）。这些患者均被内科或内科亚专科以普通病房护理级别收治入院，并且在ED滞留了4至48小时。研究的首要目标是量化ED滞留患者早期临床病情恶化的发生率，并探讨其与滞留时间等可修改的操作性指标之间的关联。
研究采用的关键技术方法包括：
利用电子健康记录（EHR, Electronic Health Record）进行大规模数据提取，收集人口统计学、临床指标（生命体征、实验室结果、查尔森合并症指数Charlson Comorbidity Index）、操作数据（滞留时间、ED/医院在院人数）及28天死亡率。通过逻辑回归模型计算调整后优势比（aOR, adjusted Odds Ratio）以识别与早期临床病情恶化独立相关的风险因素。研究还进行了多方面的敏感性分析，以检验结果的稳健性。研究遵循了机构审查委员会（IRB, Institutional Review Board）的批准。
研究结果揭示了以下关键发现：
1. 早期临床病情恶化的发生率与特征
在全部173,168例遭遇中，有6,299例（3.6%）发生了早期临床病情恶化（即在入院后48小时内护理级别从普通病房升级至中监护或ICU）。值得注意的是，这些恶化事件中有2,823例（45%）发生在患者仍然滞留在ED期间。升级至ICU级别的有3,100例（1.8%），其余为升级至中监护级别。发生早期恶化的患者28天死亡率显著更高（13.0% vs. 3.9%），优势比（OR, Odds Ratio）为3.66。其中，升级至ICU的患者死亡率高达17.5%。
2. 滞留时间与病情恶化的强关联
研究发现，发生早期恶化的患者中位滞留时间为12.5小时，而未发生恶化的患者为10.2小时。分层分析显示，恶化发生在ED内的患者中位滞留时间更长，达到15.9小时。多变量逻辑回归分析证实，滞留时间是早期临床病情恶化的独立预测因素。具体而言：
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对于所有在48小时内发生的恶化（无论在ED内还是病房），每额外滞留一小时，相对风险增加0.8%（aOR 1.17）。
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对于仅在ED内发生的恶化，关联更为强烈，每额外滞留一小时，相对风险增加2.4%（aOR 1.58）。
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与滞留0-4小时的患者相比，滞留12-16小时的患者发生早期恶化的风险增加了一倍以上（aOR 2.03）。
3. 其他独立的风险预测因素
研究还识别出多项与早期临床病情恶化风险增加独立相关的因素，包括：
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医院类型：在学术性安全网医院（Hospital B）就诊的患者风险最高（aOR 2.41）。
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入院时间：夜间（晚11点至早7点）入院的风险更高（aOR 1.29）。
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实验室异常：尤其是乳酸（lactate）水平升高（aOR 1.93），以及钠、碳酸氢盐、血红蛋白、白细胞计数等指标异常。
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主诉：胸痛（aOR 1.47）和呼吸困难（aOR 1.59）是高风险主诉。
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人口与社会经济因素：男性、处于社会经济最弱势区域（Area Deprivation Index最高五分位）的患者风险更高。
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ED拥挤度：ED内滞留患者的数量（标准化后）与恶化风险相关（aOR 1.05），而ED或医院的总患者数关联不显著，提示“僵持”状态（gridlock）的ED环境风险更高。
4. 敏感性分析支持主要结论
研究进行了广泛的敏感性分析，包括调整实验室异常定义、单独分析ICU升级或中监护升级事件、使用首次实验室结果、限制在老年患者（≥65岁）亚组，以及按医院和年份进行聚类分析，结果均与主要分析结论一致，证明了研究发现的稳健性。
结论与讨论部分强调了本研究的核心贡献与深远意义。本研究首次在一个经历近乎普遍性ED滞留的、多元化的大型卫生系统中，系统性地量化了滞留患者早期临床病情恶化的发生率，并明确证实了滞留时长是恶化风险的独立、剂量依赖性的危险因素。特别是近一半的恶化事件发生在ED内，且与滞留时间关联最强，这直接指明了ED环境本身在患者安全链条中的脆弱环节。
研究的意义是多层次的：
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临床与患者安全：研究结果将ED滞留从一个“不便”的操作问题，提升为一个明确的、可量化的患者安全风险指标。早期临床病情恶化及其伴随的高死亡率，证实了滞留相关的危害是真实且严重的。这呼吁临床工作者对ED滞留患者，尤其是那些滞留时间长、具有高风险特征（如乳酸升高、夜间入院）的患者，给予更密切的监测和更主动的干预。
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风险预测与早期预警：识别出的风险因素（如乳酸、特定主诉、社会经济状况）为开发针对ED滞留人群的定制化早期预警系统提供了依据。利用电子健康记录中的现有数据，可以构建风险评分工具，帮助识别高风险患者，从而触发重点复查或加速转运流程。
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医院管理与质量改进：研究强调了“滞留患者数量”而非“总患者数”是风险指标，这表明缓解ED“僵持”状态对于安全至关重要。研究结果为医院管理者和政策制定者提供了强有力的证据，表明减少滞留时间是改善患者预后的一个关键且可修改的杠杆。早期临床病情恶化事件本身，应被视为一个有意义的患者安全质量衡量指标，纳入医院的安全事件审查和质量报告体系。
- 4.
卫生政策与公共卫生：研究揭示了医疗资源分配不均和社会经济差异对健康结局的影响，在安全网医院和弱势群体中风险更高。这为公共卫生决策者解决医疗系统拥堵和健康公平性问题提供了实证支持。
总之，这项研究填补了关于ED滞留与临床结局关联的重要知识空白。它用坚实的数据表明，延长的ED滞留不仅是一个效率问题，更直接损害患者安全，增加可预防的严重临床事件和死亡风险。研究成果敦促整个医疗系统——从一线临床团队到医院管理层，再到政策制定者——必须将减少ED滞留时长和改善滞留患者护理，置于提升医疗质量和保障患者安全的核心战略位置。
