《Annals of Emergency Medicine》：The Limit of Detection in the Emergency Department Trial (LEGEND): A Stepped-Wedge Cluster Randomized Trial to Rule Out Acute Myocardial Infarction and Reduce Hospital Length of Stay for Patients Presenting to the Emergency Department
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为解决急诊科疑似急性冠脉综合征（ACS）患者评估耗时长、医疗资源紧张的问题，研究人员开展了一项阶梯式楔形集群随机对照试验。结果表明，结合高敏肌钙蛋白（hs-cTn）检测下限（≤2 ng/L）与共同决策的LEGEND排除策略，可安全地将低危患者平均住院时间缩短3.6小时，4小时内安全出院患者比例增加22.9%，并减少心脏检查，且不增加不良事件风险。该策略为优化急诊胸痛评估流程、缓解医疗系统压力提供了高质量循证依据。
每年，全球有数以百万计的人因胸痛前往急诊室，其中绝大多数人并非患有致命的心脏病。然而，为了不漏掉那少数真正危险的急性心肌梗死（AMI，即通常所说的“心脏病发作”），现行的标准评估流程往往极为审慎，包括多次抽血检查心肌损伤的标志物——心肌肌钙蛋白（cardiac troponin），并可能安排一系列心脏负荷测试或影像学检查。这个过程通常需要数小时甚至更久，不仅让患者在焦虑中漫长等待，也加剧了急诊科的拥挤和医疗资源的消耗。在澳大利亚，每天有超过1200名患者因疑似急性冠脉综合征（ACS，一组包括AMI和不稳定心绞痛的疾病）到急诊就诊，但最终确诊者不足15%。有没有一种方法，既能快速、安全地“放过”那些低风险的患者，让他们尽早回家，又能确保不遗漏高危病例呢？
“急诊科检测下限（LEGEND）试验”正是为了回答这个问题而生。这项发表在《Annals of Emergency Medicine》上的研究，探索了一种创新的组合策略：利用高灵敏度心肌肌钙蛋白（hs-cTn）检测技术，对就诊时hs-cTn浓度低于或等于检测下限（≤2 ng/L）的低危患者，结合“共同决策”工具，由医患双方协商决定是立即出院还是接受进一步检查。研究人员假设，这种策略能缩短住院时间，增加4小时内安全出院患者的比例，减少不必要的后续心脏检查，同时不损害患者安全。
为了验证这一假设，研究团队在澳大利亚昆士兰州的4家医院急诊科，开展了一项设计严谨的“阶梯式楔形集群随机对照试验”。研究于2019年8月至2020年7月进行。之所以采用阶梯式楔形设计，是因为干预措施是在医院层面（集群）实施的，而非针对单个患者随机化，这样可以避免不同处理方式的患者相互“污染”，并能评估在真实世界条件下推广的可行性。研究共纳入9944名因疑似ACS就诊的成年患者，其中就诊时hs-cTn ≤2 ng/L的患者被定义为“LEGEND队列”（干预措施的目标人群）。在标准护理阶段，医生按当地常规指南处理患者；在干预阶段，对于LEGEND队列患者，医生使用共同决策表单与患者商讨管理方案。研究主要结局是住院时间（LOS），次要结局包括4小时内安全出院比例、接受心脏检查的比例、30天内不良事件等。
研究主要采用了以下几个关键方法：1. 阶梯式楔形集群随机试验设计：将4家医院作为集群，随机分配开始干预的时间点，分阶段引入LEGEND策略，以比较同一家医院在不同时期（标准护理期 vs. 干预期）的患者结局。2. 基于高敏肌钙蛋白检测下限的患者分层：使用贝克曼库尔特Access hs-cTnI检测方法，将就诊时hs-cTn浓度≤2 ng/L（检测下限）的患者识别为低危的LEGEND队列。3. 共同决策流程整合：针对LEGEND队列患者，使用经过患者顾问小组审阅修改的共同决策表单，以可视化方式向患者展示当前风险、进一步检查的利弊，共同选择管理路径。4. 综合性终点判定与数据收集：由资深临床医生依据第四版心梗通用定义对终点事件（如AMI）进行裁定，并通过全州医院数据库和电话随访收集长达6个月的再就诊和检查数据。
结果：
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患者特征：在LEGEND队列（hs-cTn ≤2 ng/L）的2579名患者中，标准护理组和干预组在年龄、性别、心血管风险因素等方面基本相似。女性患者hs-cTn ≤2 ng/L的比例（34.1%）高于男性（18.1%）。
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主要结果——住院时间显著缩短：对于LEGEND队列患者，干预组的平均住院时间比标准护理组缩短了3.6小时（95%置信区间[CI] 2.5至4.6小时）。即使在调整了时间、年龄、性别等因素后，住院时间仍显著缩短2.2小时（95% CI 0.4至4.0小时）。
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次要结果——效率与安全双提升：
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早期出院率翻倍：干预组患者在4小时内安全出院的比例从标准护理组的18.5%大幅提升至41.4%（绝对差值22.9%）。
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心脏检查减少：干预组患者接受心脏检查（如负荷试验、超声心动图等）的比例下降了7.8%，这主要是由于运动负荷试验（EST）使用率的降低。
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安全性与标准护理相当：两组患者在指数住院期间和30天内的复合终点（全因死亡、AMI或非计划血运重建）发生率没有差异。在整个LEGEND队列中，仅有2例患者发生AMI，且均出现在标准护理组。这两名患者心电图均有缺血性改变，因此按照LEGEND方案本不符合早期出院条件。单次hs-cTn ≤2 ng/L对排除指数事件的阴性预测值高达99.9%。
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整体队列分析：在全部9944名患者中，干预也观察到了住院时间的缩短、早期出院比例的增加（调整后概率差9.2%）以及心脏检查的减少，且安全性指标无差异。
结论与讨论：
本研究得出结论：在急诊科实施基于就诊时单次hs-cTn检测（采用≤2 ng/L的检测下限）并结合共同决策的LEGEND快速排除策略，是安全有效的。该策略能显著缩短低危疑似ACS患者的住院时间，使更多患者得以在4小时内安全出院，并减少了后续的心脏检查，且不增加不良事件风险。
这项研究的亮点和重要意义在于：首先，它通过高质量的集群随机对照试验设计，为“检测下限”策略在真实临床场景中的有效性和安全性提供了强有力的证据，弥补了既往观察性研究的不足。其次，创新性地将“共同决策”整合到快速评估路径中，尊重了患者对风险和偏好的个体化选择，有望提高医疗决策的依从性和患者满意度，这被认为是该策略能减少不必要的运动负荷试验的关键之一。再者，研究证实了该策略在系统层面缓解急诊拥堵、优化资源配置的潜力，对于医疗系统具有重要的实践价值。
当然，研究也存在一些局限性，如因新冠疫情提前结束一个中心的数据收集、未能对所有患者进行完全的方案依从性分析、仅使用单一hs-cTn检测方法可能影响结果外推性等。此外，图示结果提示干预效果随时间有减弱趋势，这可能意味着需要持续的教育支持以维持干预效果。
总之，LEGEND研究为急诊胸痛评估提供了一种安全、高效且以患者为中心的新模式。未来的研究可进一步探讨该策略在不同医疗环境、不同风险人群中的成本效益，开发适用于床旁或基层医疗的检测工具，并将共同决策流程扩展至更广泛的胸痛评估患者中，从而最大化其对患者预后和医疗体系运行的积极影响。
