《Critical Care Explorations》：Ten Steps to Improve Sepsis Care in Low-Resource Settings
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本综述由全球专家组通过共识性流程制定，提出一个“十步”框架，旨在系统性改善中低收入地区（Low-Resource Settings, LRS）的脓毒症全程护理质量。该框架围绕“脓毒症生存链”设计，覆盖了从治理、教育、预防、早期识别、快速响应、基于指南的干预、脓毒症后护理，到数据系统、质量改进、文化建设和人员福祉等关键环节。每一步均包含核心理念、具体行动和因地制宜的实施策略，为卫生系统领导者、临床医生和决策者提供了一个可操作的路线图，以期在全球范围内降低脓毒症相关的可预防死亡与疾病负担。
脓毒症是一种由宿主对感染的失调反应引发的、可危及生命的器官功能障碍。每年全球约有4900万病例，每五例死亡中就有一例与脓毒症相关，而其中85%的病例和死亡发生在中低收入地区。为了应对这一严峻挑战，美国重症医学会（Society of Critical Care Medicine, SCCM）召集了一个全球特别工作组，通过严格的共识流程，包括文献回顾、德尔菲调查、乌特斯坦式会议和公开征询意见，制定了这份旨在改善中低收入地区脓毒症护理质量的“十步”共识框架。该框架并非线性操作步骤，而是一套可相互协同、因地制宜的行动领域，旨在强化“脓毒症生存链”的每一个环节。
PREPARE (准备)
第一步——治理、卫生商品与产品
核心是确保卫生系统具备应对脓毒症的准备，包括充足的物资和基础设施。这要求国家和地方层面的领导力、战略规划以及可持续的融资，以确保基本药品清单中包含脓毒症护理所需商品，并通过合同管理、库存跟踪软件等措施优化供应链，减少短缺。在临床层面，需确保设备的可用性、妥善维护和定期质量评估，以保障患者能及时获得挽救生命的干预措施。
第二步——教育与培训所有提供者与照护者
全面的教育和培训是降低脓毒症死亡率和发病率的基础。这需要为从社区工作者到临床医生的所有卫生保健提供者提供持续、基于能力的培训，并将脓毒症管理能力嵌入核心课程。采用混合学习、模拟和团队培训等方式，并结合低剂量高频次培训来维持技能。同时，通过“培训培训师”模式和社区宣传活动，提高公众和照护者对脓毒症“危险体征”的早期识别能力，从而启动紧急响应。
PREVENT (预防)
第三步——预防社区及医疗机构内脓毒症的发生
预防是关键，需要在社区和医疗机构双管齐下。社区层面，应通过公共卫生措施（如疫苗接种、营养、清洁水和卫生）和宣传活动，提高意识，减少社区获得性感染。医疗机构层面，则需严格执行感染预防与控制（Infection Prevention and Control, IPC）措施，包括手卫生和早期感染管理，以预防医疗相关感染和脓毒症的发生。监测系统（包括新兴技术）有助于发现感染风险和追踪抗菌素耐药性。
PERFORM (执行)
第四步——识别与响应
建立早期识别脓毒症“危险体征”并快速响应的系统至关重要。这涉及培训一线工作者、患者及家属识别这些体征，并启动应急通道。同时，需建立标准化的分诊系统、清晰的机构间转诊路径和医疗转运系统，确保患者能及时获得适当的急诊、重症和手术护理。床边评估辅以数字化决策支持工具，可加速识别和干预。
第五步——基于指南的时间关键性干预
脓毒症是需要分秒必争的综合征，及时实施因地制宜的脓毒症护理“集束化治疗”是改善结局的核心。这要求确保基于当地流行病学背景制定的标准化脓毒症诊疗指南和方案可用且被执行，内容包括监测、微生物检测/快速检测、经验性抗微生物治疗、器官支持和及时的感染源控制。通过模拟训练、团队培训、远程医疗以及临床决策支持工具（如算法、检查清单）的使用，可以减少护理的延迟和变异性。
第六步——脓毒症后护理
脓毒症幸存者需要结构化的随访以预防复发并管理长期的后遗症，这些后遗症可能影响生理、神经认知和心理情绪健康。应在患者出院前进行风险分层并制定个体化的出院计划，并向患者、照护者和初级保健提供者清晰传达。社区和家庭康复计划、远程医疗支持和监测工具可以延伸护理范围，协调一致的脓毒症后护理路径有助于促进持续康复并减轻长期残疾负担。
IMPROVE (改进)
第七步——收集数据以评估和改进
建立脓毒症登记系统，收集和展示可操作的数据，是追踪结局和推动质量改进的基础。登记系统应包含标准化的核心数据元素，记录死亡率、识别时间、关键干预（如给氧、抗生素、液体复苏、感染源控制）时间等关键绩效指标。尽可能将数据捕获整合到现有的健康信息系统（如电子健康记录）中，并通过仪表板向临床医生和机构提供常规反馈，以识别差距、指导培训并跟踪改进效果。
第八步——持续质量改进与问责制
建立定期的、基于团队的多学科审计，以衡量护理过程和结局，识别可改进因素，并利用数据驱动决策。这包括开展质量改进（Quality Improvement, QI）团队培训、成立QI委员会、进行定期审计以及使用诸如计划-执行-研究-行动（Plan-Do-Study-Act, PDSA）循环等结构化方法进行病例审查。实时仪表板和反馈循环可以跟踪关键指标（如抗生素使用时间）的表现，表彰优秀实践，并在员工中培养问责和持续改进的文化。
PRINCIPLE (原则)
第九步——卓越、尊重与赋权的文化
培养一种注重卓越、尊重和赋权的文化，通过清晰的沟通、团队协作和以患者为中心的护理来优化脓毒症管理。这需要尊重文化、宗教背景，促进透明沟通和共同决策。领导力应支持导师制、专业发展和问责，将尊重和卓越融入日常实践，以实现有效的、以患者为中心的护理。
第十步——患者、照护者及医疗保健提供者的福祉
支持患者、照护者、家属和医疗保健提供者在脓毒症护理期间及之后的整体福祉，对于促进患者康复和维护有韧性的医护队伍至关重要。应为患者和家属提供全面的支持，包括心理咨询、支持小组和丧亲关怀。同时，需通过确保充足的人员配备、公平的薪酬、心理支持和抗逆力项目来关注医护人员的福祉，防止职业倦怠。利用远程医疗平台可以扩大咨询和随访护理的可及性。
结论
这“十步”框架为卫生领导者、临床医生和决策者提供了一个务实的路线图，用于评估当前脓毒症护理的优势与差距。它旨在强化脓毒症生存链，提高护理质量，并最终降低中低收入地区脓毒症相关的发病率和死亡率。然而，全球健康差异依然存在，在脓毒症管理，特别是中低收入环境下的管理方面，仍存在显著的知识缺口。未来需要更多的研究、教育资源，并与世界卫生组织（World Health Organization, WHO）、急性护理行动网络（Acute Care Action Network, ACAN）等国际组织及各国卫生部协同合作，在政策层面推动工作，确保这些努力是可持续、优先级恰当且符合当地实际的。总之，这“十步”是一种可行且创新的方法，有望改善脓毒症护理质量、患者结局并解决全球范围内的护理不公。
