脓毒性休克临床稳定化的实用技巧

《Critical Care Explorations》：Practical Tips for Clinical Stabilization in Septic Shock

52岁女性因尿源性脓毒症休克就诊，血压不升，予去甲肾上腺素及补液效果不佳。专家建议联合血管加压素及应激剂量糖皮质激素以改善循环，并强调多机制升压策略及动态评估。临床研究显示早期使用血管加压素可降低去甲肾上腺素用量，糖皮质激素能减少器官损伤。

　　

一名52岁的女性因发热、右侧腰部疼痛和恶心症状就诊于急诊科，这些症状已持续1-2天。她的生命体征如下：体温39.1°C（102.4°F），心率130次/分钟，呼吸频率22次/分钟，血压70/40毫米汞柱。她的右侧肋椎角有压痛。实验室检查结果为：白细胞计数15×10^9/L，肌酐1.9毫克/分升，乳酸水平3.5毫摩尔/升。尿液分析显示白细胞数量较多，红细胞数量较少。CT检查发现右侧肾积水，由输尿管结石引起。患者接受了2升乳酸林格液治疗，并开始使用去甲肾上腺素和广谱抗生素。血液和尿液培养结果尚未出来。泌尿科医生计划在患者情况稳定后进行干预。尽管将去甲肾上腺素剂量增加到0.25微克/千克/分钟，但血压仍维持在80/50毫米汞柱。以下哪项是下一步最合适的措施？

1. 将去甲肾上腺素剂量上调以维持平均动脉压在65毫米汞柱。
2. 添加血管加压素。
3. 仅添加应激剂量类固醇。
4. 同时添加血管加压素和应激剂量类固醇。

临床医生评论

该患者表现出由梗阻性泌尿系统疾病引起的典型败血症休克症状。她的临床状况正在迅速恶化，表现为持续的低血压（尽管已经给予初始液体补充）、对去甲肾上腺素反应不佳或仅有轻微反应，以及乳酸水平升高。在我看来，在当前去甲肾上腺素剂量（0.25微克/千克/分钟）下，应优先处理低血压问题。为此，我会首先使用血管加压素；如有必要，还会使用血管紧张素II，并使用应激剂量类固醇，以减少对高剂量儿茶酚胺治疗的依赖。虽然关于高剂量血管加压素的具体定义存在争议，但文献中普遍认为其范围应在0.2微克/千克/分钟以上至2-3微克/千克/分钟之间（^1–3）。高剂量儿茶酚胺与不良预后相关（⁴）。鉴于该患者即使增加去甲肾上腺素剂量也无血压改善，可认为她对儿茶酚胺治疗无反应，此时应考虑使用血管加压素等替代方案，并应在休克早期就采取这一措施。在考虑使用血管加压素时，我会进行床旁超声检查，快速评估下腔静脉直径和呼吸周期变化，以及心脏功能。如果需要，会根据超声结果再次给予液体补充。 ^{血管加压素的使用实践因机构和个人差异而异（5）。一方面是在败血症休克早期就开始使用；另一方面是在较低剂量的去甲肾上腺素基础上使用血管加压素。Vasopressin and Septic Shock (VASST) 试验比较了去甲肾上腺素和血管加压素在败血症休克中的效果，结果显示在去甲肾上腺素剂量低于15微克/分钟时早期使用血管加压素有一定益处（6）。然而，VANISH试验（Vasopressin vs Norepinephrine as Initial Therapy in Septic Shock）并未证实这一益处，反而表明早期使用血管加压素并不能改善临床结果（7）。最近，Optimal Vasopressin Initiation in Septic Shock (OVISS) 试验通过机器学习分析超过10,000名患者的数据，发现基于模型预测的血管加压素使用时机（休克发作后4小时[1-8小时] vs 5小时[1-14小时]）和较低剂量（0.20微克/千克/分钟 vs 0.37微克/千克/分钟）比临床医生的判断更为有效（8）。早期多模式治疗能带来更好的患者预后（9）。在实践中，我们支持在休克早期选择多种不同机制的血管加压素，并根据临床反应调整剂量。对于该患者，我会选择D）同时添加血管加压素和应激剂量类固醇。使用类固醇的建议基于ADRENAL试验的结果，该试验表明类固醇能改善血压并减少儿茶酚胺的使用量（10）。我会每6小时静脉注射50毫克氢化可的松，或每8小时注射100毫克，至少在患者同时使用两种或更多种血管加压剂，或单用去甲肾上腺素剂量超过0.2-0.3微克/千克/分钟时使用。当患者的血流动力学稳定后，我会停止使用类固醇，表现为对血管加压剂的需求持续减少。对于短期使用类固醇的情况，我不会逐渐减少剂量。}

^{关于血管加压素的使用，不同机构和地区的做法差异很大（5）。一方面是在败血症休克早期就开始使用；另一方面是在较低剂量的去甲肾上腺素基础上使用血管加压素。Vasopressin and Septic Shock (VASST) 试验表明，在去甲肾上腺素剂量低于15微克/分钟时早期使用血管加压素有一定效果（6）。然而，VANISH试验并未证实这一效果。最近的研究表明，根据模型预测的血管加压素使用时机和剂量（休克发作后4小时 vs 5小时）以及较低剂量（0.20微克/千克/分钟 vs 0.37微克/千克/分钟）能带来更好的患者预后（8）。早期多模式治疗更为合理。在实践中，我们支持在休克早期选择多种血管加压素，并根据临床反应调整剂量。对于该患者，我会选择D）同时添加血管加压素和应激剂量类固醇。使用类固醇的建议基于ADRENAL试验的结果，该试验显示类固醇能改善血压并减少儿茶酚胺的使用量（10）。我会每6小时或每8小时静脉注射50毫克氢化可的松，至少在患者同时使用两种或更多种血管加压剂，或单用去甲肾上腺素剂量超过0.2-0.3微克/分钟时使用。当患者的血流动力学稳定后，我会停止使用类固醇。 多模式治疗血管加压素时，应根据患者的具体需求选择合适的药物（4）。虽然上述选项中未提及，但在我的实践中，我会在必要时考虑早期使用血管紧张素II。尽管支持血管紧张素II的证据有限，但在对传统血管加压剂或高剂量儿茶酚胺无反应的败血症休克患者中，它是一个合适的选择，尤其是在肾素水平升高的患者中（11）。通过不同的机制协同作用来降低儿茶酚胺负担可能也有益处。在决定是否使用血管加压素或血管紧张素时，关键是要持续评估患者的血容量是否充足，并通过床旁超声排除低心输出量或严重的心脏功能障碍。在使用需要增加剂量的血管加压剂时，我会通过乳酸检测组织灌注情况。最近的研究表明，根据毛细血管充盈时间（CRT）来个性化治疗可以评估外周灌注情况（12）。如果CRT充足，可以将平均动脉压目标降至60-65毫米汞柱。在整个治疗过程中，我会通过床旁超声反复检查血容量和心脏收缩力，并根据需要补充液体。 多模式治疗血管加压剂时，应依据患者的具体需求选择合适的药物（4）。虽然上述选项中未提及，但在我的实践中，我会在必要时考虑早期使用血管紧张素II。尽管支持血管紧张素II的证据有限，但在对传统血管加压剂或高剂量儿茶酚胺无反应的败血症休克患者中，它是一个合适的选择，尤其是在肾素水平升高的患者中（11）。通过不同的机制协同作用来降低儿茶酚胺负担可能也有益处。在引入血管加压素或血管紧张素时，关键是要持续评估患者的血容量，并通过床旁超声排除低心输出量或严重的心脏功能障碍。在使用需要增加剂量的血管加压剂时，我会定期检测组织灌注情况。最近的研究表明，根据毛细血管充盈时间（CRT）来个性化治疗可以为临床医生提供评估外周灌注情况的依据（12）。如果在初始复苏后CRT充足，可以将平均动脉压目标降至60-65毫米汞柱。在整个治疗过程中，我会通过床旁超声反复检查血容量和心脏收缩力，并根据需要补充液体。}