《Critical Care Explorations》：Gaps and Strategies for Management of Sepsis in Low-Resource Settings: Expert Consensus Statements Using a Delphi Method
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这篇研究首次在全球范围内系统探讨了患者年龄对生命维持治疗限制决策的影响。研究揭示了在≥80岁的患者中，任何LST限制的发生率更高，且存在显著的地区差异。研究核心发现是，尽管高龄患者更易面临治疗限制，但年龄本身极少是决策的首要原因。本研究为理解全球ICU临终实践中年龄因素的作用提供了关键证据。
研究背景与目的
在生命终末期限制生命维持治疗已成为全球范围内的常见实践。先前的研究报告显示，8.6%至13.2%入住重症监护病房的患者在生命终末期接受了LST限制。尽管已知年龄是影响LST限制决策的关键因素之一，但年龄与LST限制之间的关联尚未在全球范围内得到明确研究。此外，年龄作为LST限制原因的程度也尚不清楚。本研究旨在全球ICU背景下，探讨患者年龄与生命终末期LST总体限制及各项具体限制之间的关联。
材料与方法
本研究是“ICU伦理学”多国、多中心、前瞻性观察性研究的一项预设亚组分析。研究纳入了在2015年9月至2016年9月期间，参与ICU选择的连续成年患者，这些患者或在ICU死亡，或接受了LST限制。LST限制包括不开始治疗、撤销治疗或主动缩短濒死过程。排除标准是存活出院且未接受任何治疗限制的患者。患者被分为三组：<65岁、65-79岁和≥80岁。
研究的主要结局是各年龄组患者是否接受了任何LST限制。次要结局包括LST限制类型的差异以及限制的原因。数据由各机构负责临终实践的资深重症监护医师收集。统计分析采用了多变量逻辑回归模型，并对地区进行了分层分析。
研究结果
在最初纳入的12,850名患者中，排除了650名脑死亡患者，最终分析了12,200名患者。其中，<65岁组4,602人，65-79岁组4,744人，≥80岁组2,854人。
患者特征显示，≥80岁组预立医疗指示的比例最高，而<65岁组法定代理人的比例最高。各地区患者数量分布不均，以中欧最多。各组最常见的急性入院诊断为呼吸系统疾病，其次是心血管疾病和脓毒症。在慢性疾病方面，≥80岁组心血管疾病、神经认知疾病以及肾脏和泌尿系统疾病的患病率最高。
临终实践与结局表明，任何LST限制的比例在≥80岁组最高，达88.2%，显著高于<65岁组的82.5%。具体而言，不开始治疗的比例随年龄增长而升高，在≥80岁组最高；相反，撤销治疗的比例在<65岁组最高。从入住ICU到首次实施治疗限制的中位时间，在≥80岁组最短，仅为18.7小时。
多变量逻辑回归分析结果显示，在校正多种混杂因素后，≥80岁组患者接受任何LST限制的比值比为1.47，显著高于<65岁组。然而，这种关联存在地区异质性：仅在中欧和南欧地区，高龄与更高限制率的关联具有统计学显著性，而在北欧、北美、南美和亚洲等地区则不显著。
各项LST的限制情况分析揭示了一种模式：对于心肺复苏、气管插管、机械通气、血管升压药、透析-血液滤过等各项LST，不开始治疗的比例均在≥80岁组最高，而撤销治疗的比例则在<65岁组最高。另一方面，继续治疗的比例在年轻组中往往更高。
限制治疗的原因在所有年龄组中高度一致。最主要的原因是“对最大治疗无反应”，其次是神经系统疾病和慢性疾病。患者年龄作为限制治疗的主要原因在所有组别中都极为罕见（0.0%至3.9%）。患者请求作为限制原因的比例随年龄增长而增加，在≥80岁组达到13.0%。在医师决策考虑中，“患者最佳利益”和“良好医疗实践”是最主要的两个方面，合计占比超过80%。患者自主决策的考量比例在老年组中更高。
讨论
本研究是全球首个证明年龄对ICU生命终末期LST总体及具体限制产生影响的研究。核心发现是，≥80岁患者比<65岁患者面临更多的治疗限制，且这种限制更倾向于不开始治疗而非撤销已开始的治疗。这可能是因为医师基于对高龄患者预后不佳的判断，更倾向于不启动某些侵入性治疗。
研究揭示了显著的地区差异，特别是在中欧和南欧，高龄与治疗限制的关联尤为明显。这种差异可能源于宗教、文化、社会经济状况、法律体系以及各国人口年龄结构的不同。例如，在东亚，孝道文化和家庭中心决策模式可能影响治疗限制的决策。
尽管治疗限制率随年龄增加，但年龄本身极少被列为限制治疗的主要原因。这表明临床决策更多地基于患者的生物学状态、神经功能、共病情况及对治疗的反应，而非单纯的 chronological age。研究还发现，≥80岁组患者从ICU入院到首次决定限制治疗的时间更短，ICU和住院时间也更短，这可能与其更高的慢性共病负担、更明确治疗意愿以及更频繁的医患沟通有关。
研究的优势与局限性
本研究的优势在于其前瞻性设计、全球多中心参与、统一的定义和方法学，以及收集了包括限制原因在内的多维度数据。局限性包括：患者和中心的地理分布不均（欧洲占大多数）、数据采集于约十年前、参与中心可能对临终关怀议题有特殊兴趣、未能评估决定限制治疗时的疾病严重程度评分，以及各国法律和指南的差异可能影响实践。
结论
本研究证实，在全球ICU环境中，≥80岁患者比<65岁患者面临更高比例的生命终末期治疗限制，且存在地区差异。高龄患者的限制模式更偏向于不开始治疗，且决策时间更短。然而，年龄本身很少是限制治疗的首要原因。临床决策主要基于对治疗无反应、神经系统状况、患者最佳利益和良好医疗实践。这些发现强调了在临终关怀决策中，应超越单纯年龄考量，综合评估患者个体状况、价值观和预后。
