《Critical Care Explorations》：Society of Critical Care Medicine Guidelines on Caring for Older Adults in the ICU
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本文针对老年ICU（重症监护病房）患者的临床诊疗难题，基于GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）方法，通过系统评价，为重症医学临床工作者提供循证建议。指南围绕老年医学照护模式、谵妄的药物管理、血压目标及出院后随访等核心议题展开，旨在提升这一特殊群体的临床诊疗质量，并明确了未来研究方向。
引言：老年ICU患者的特殊性
老年人（年龄≥65岁）占据了重症监护病房患者群体的很大部分，在美国过去25年中占用了超过一半的ICU天数。随着全球人口老龄化趋势加剧，预计到2050年，该人群数量将翻倍，导致老年ICU患者的比例持续上升。老年ICU患者的照护具有独特性和复杂性。与年轻患者相比，老年患者更容易受到ICU和医院常见医疗实践（如多重用药、长期制动）的伤害，并且对谵妄，尤其是合并任何程度的ICU前认知障碍时，更为易感。研究表明，在健康结果排序中，老年人将“维持功能独立性”置于“生存”之上，视为首要健康目标，这要求在ICU内及出院后康复期间，必须重视长期功能恢复。
然而，面对这一复杂而脆弱人群的照护需求，目前尚缺乏针对性的临床实践指南。为此，美国重症医学会召集了由多学科专家组成的专家组，制定了这份专门针对ICU老年患者的临床实践指南。
方法学：严谨的证据评估流程
本指南由美国重症医学会委托，由来自医师、高级执业医师、护士、药师、物理治疗师、职业治疗师及患者代表等组成的多学科专家组制定，并由两名遵循GRADE方法的专家方法学家提供支持。在指南制定全程严格遵守利益冲突管理政策。
专家组优先确定了五个PICO（Population, Intervention, Comparator, and Outcomes）问题。针对每个问题，均进行了系统评价，以获取最佳可用证据，并利用GRADE框架对证据的确定性进行评估，最终通过证据到决策框架形成推荐意见。推荐意见需获得至少80%的专家组成员投票支持方可采纳。
推荐意见分为“强推荐”和“条件性推荐”。强推荐意味着临床医生对几乎所有患者都应遵循此建议；条件性推荐则反映获益与危害之间的平衡更接近，或证据确定性较低。相应的措辞分别为“我们推荐”和“我们建议”。
核心建议
1. 我们建议对所有入住ICU的老年患者采用老年医学照护模型（条件性推荐，证据确定性极低）
该建议基于针对危重病患者老年医学照护模型或正式老年医学科会诊的研究数据。现有两项随机对照试验和一项预试验。一项试验评估了结合老年医学科会诊、解除约束和导尿管、停用不必要抗胆碱能药物等多方面干预的临床决策支持系统。分析发现，该模式对死亡率、出院后功能活动残疾、转至疗养院、院内谵妄发生率及住院时长的影响均不确定。
尽管现有直接证据质量不高且效果不确定，但专家组认为，结合老年医学原则的照护模式可能带来小而到中度的益处。将老年医学原则整合到ICU照护中，符合“老年友好型健康系统”倡议的核心理念，即关注“最重要的事、用药、行动、心智”这4M要素。此外，老年医学模式的潜在不良影响被判定为微乎其微，且难以想象如何会伤害患者。因此，专家组建议采用老年医学照护模型，但未具体规定模型细节，认为干预措施可根据医院资源和专业知识进行调整，其核心在于将老年医学原则（如移除不必要的束缚装置、解决听力障碍、关注功能和认知结局等）融入老年患者照护。
2. 关于老年危重病幸存者是否应转诊至专门的ICU后随访门诊，我们不提出推荐建议
专家组找到了24项随机对照试验，但没有一项专门针对老年患者。在联系研究作者后，仅从5项试验中获得了老年亚组数据。分析表明，与无专门随访相比，专门的ICU后随访对死亡率、健康相关生活质量（通过SF-36量表和EQ-5D评估）以及焦虑抑郁症状的影响均不确定或可能无影响。
专家组认为证据整体确定性低，且由于干预措施的复杂性、异质性及报告结果（如死亡率）可能并非干预措施能影响的核心患者目标（如重返家庭、患者参与度），目前难以在获益与危害之间做出有意义的权衡。因此，专家组选择既不推荐也不反对，并指出这是未来健康服务研究的重点方向，特别是需要评估其对有衰弱、残疾和认知障碍的老年患者的效益。
3. 对于因血管舒张性休克入住ICU的老年患者（年龄≥65岁），与常规治疗（通常目标平均动脉压> 65 mmHg）相比，我们不就设定较低的平均动脉压目标提出推荐建议
此建议主要基于一项在老年血管舒张性休克患者中比较较低MAP目标与常规治疗（由主治医生决定，通常> 65 mmHg）的随机对照试验。该试验显示，较低的MAP目标对28天死亡率、最长随访期死亡率、健康相关生活质量、认知障碍、机械通气持续时间、住院时间、严重不良事件风险或需要肾脏替代治疗等方面的影响均不确定。
专家组认为，较低的MAP目标其获益效应尚不确定，证据确定性极低。虽然使用较少血管升压药可能带来益处（如减少中心静脉导管、动脉导管使用，缩短ICU和住院时间），且在一些资源匮乏的环境中更具可行性，但鉴于证据有限，仅有一项已发表试验，专家组认为仍需更多高质量研究来明确。
4. 我们建议不要在老年危重病患者中使用抗精神病药物预防谵妄（条件性推荐，证据确定性极低）
现有研究调查了氟哌啶醇和喹硫平在成年危重病患者中预防谵妄的作用，但无专门针对老年人或可获得老年亚组数据的研究。对这三项试验的汇总分析发现，预防性使用抗精神病药物对谵妄发生率、持续时间、谵妄-昏迷-自由天数、死亡率、机械通气持续时间、ICU住院时长、住院时长及不良事件的影响均不确定。
尽管纳入的研究未显示重要的不良事件，但专家组指出抗精神病药物属于老年人的高风险药物清单，并关注到不适当使用抗精神病药物在ICU患者中普遍存在，且这些药物在ICU或出院后常被继续使用。基于已知风险、缺乏明确益处以及证据确定性极低，专家组不建议将其用于谵妄预防。
5. 关于在老年危重病患者中使用抗精神病药物治疗谵妄，我们不提出推荐建议
针对此问题，专家组从两项比较氟哌啶醇与安慰剂的随机对照试验中获得了≥65岁老年亚组数据。汇总分析发现，氟哌啶醇可能会降低伴有谵妄的老年危重病患者的死亡率。然而，对谵妄-昏迷-自由天数、住院天数、机械通气持续时间等结局的影响不确定，且未在其他对患者重要的结局上转化为明确的获益。此外，考虑到抗精神病药物的潜在不良事件可能在研究中报告不足，以及获益与危害之间的平衡尚不明确，专家组决定不提出推荐建议，强调未来需要专门针对老年患者的大型随机对照试验。
结论与未来研究议程
本指南为老年危重病患者的临床照护提供了数项推荐意见，并明确了关键的研究方向。未来研究应着重于：在ICU中进一步研究老年医学科会诊或老年医学照护模型（包括“老年友好型”护理的各个组成部分）的影响，并报告患者中心结局；为老年危重病幸存者建立核心结局集，并评估专门随访对脆弱人群的益处；开展更多高质量试验，探讨血管舒张性休克老年患者的MAP目标，并评估对长期功能和认知结局的影响；探索在老年患者中预防谵妄的获益与抗精神病药物风险的平衡；开展专门针对老年患者的试验，研究抗精神病药物治疗谵妄的长期结局，并提高谵妄评估的准确性。
