《JRCS》：Surgical management of intralenticular dexamethasone implant: case series describing two distinct surgical approaches
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本文报道了针对两例地塞米松玻璃体内植入物（DEX-I）意外进入晶状体内的罕见并发症，首次详细描述了两种不同的白内障手术技术。研究表明，根据患者后囊膜破裂情况及手术时机，灵活选择植入物抽吸或推入玻璃体腔，并行囊袋内或睫状沟内人工晶状体植入，可获得良好预后。本研究为此类棘手病例的临床决策提供了重要的手术指导。
在眼科领域，玻璃体内注射地塞米松缓释植入物（Dexamethasone Implant， DEX-I）是治疗多种病因（如视网膜静脉阻塞、糖尿病性黄斑水肿等）继发的黄斑水肿的常用且有效的方法。然而，任何侵入性操作都存在风险。虽然像眼内炎、玻璃体积血、高眼压和视网膜脱离这样的并发症被更频繁地讨论，但文献中记载着一种极为罕见却非常棘手的意外情况：注射时植入物穿破晶状体后囊，直接“误入”了晶状体内。这不仅意味着药物未送达目标治疗区域（玻璃体腔），更会直接导致或加速白内障的发展，并可能因药物持续释放引发晶状体混浊。面对这样的难题，临床医生应该怎么办？是立即手术移除，还是观察等待？手术时又该如何处理这个“碍事”的植入物，同时安全地完成白内障摘除和人工晶状体（Intraocular Lens, IOL）植入？既往文献对此缺乏清晰、详细的手术指导。
为了填补这一空白，一项发表在《Journal of Cataract & Refractive Surgery》上的研究，通过报道两例典型的晶状体内地塞米松植入物病例，首次系统、详细地描述了两种截然不同但均取得成功的微创白内障手术策略，为解决这一临床困境提供了宝贵的“路线图”。这项研究的意义在于，它强调了个体化手术决策的重要性，证明在复杂的眼内情况下，医生可以根据后囊膜的具体状况和并发症出现的时间点，灵活调整手术步骤，最终达到恢复患者视力的目标。
研究人员主要采用了临床病例回顾性分析的研究方法，结合了标准化的微创白内障手术技术。关键技术方法包括：详细的术前眼前段裂隙灯检查与光学相干断层扫描（OCT）评估；标准化的白内障超声乳化手术（Phacoemulsification）流程；针对特殊情况的器械使用，如采用低负压设置进行核处理、使用灌注/抽吸探头（irrigation–aspiration probe）或Sinskey钩处理植入物，以及在需要时应用Malyugin环维持瞳孔大小；根据后囊膜完整性选择在囊袋内或睫状沟内植入人工晶状体（IOL）。
研究结果
病例 1
一位73岁女性因视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿接受Ozurdex（地塞米松植入物商品名）注射后，植入物立即被发现位于晶状体内，且伴有后囊膜穿孔。术后一个月黄斑水肿改善，但三个月后因后囊下型白内障发展导致视力下降，计划进行白内障手术。
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手术过程与发现：术中发现后囊膜存在破孔，为避免破口扩大，未进行水分离。采用超声乳化技术分块处理晶状体核，特别注意保护含有植入物的那一半。在吸除大部分核物质后，发现DEX-I粘附在后囊膜下，随后使用灌注/抽吸探头成功将其吸除。
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结论：在植入物注射3个月后、后囊膜破口相对局限稳定的情况下，通过精细的超声乳化操作和灌注/抽吸，可以安全地将晶状体内植入物移除，并将IOL植入囊袋。
病例 2
一位88岁男性因糖尿病黄斑水肿接受Ozurdex注射后，同样出现植入物误入晶状体及后囊膜穿孔伴皱缩。与患者商议后，决定在注射后几天内立即进行白内障手术。
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手术过程与发现：术中同样避免水分离。在处理晶状体核时出现瞳孔缩小，使用了Malyugin环来维持瞳孔扩大。将DEX-I推入前房并移至角膜和虹膜之间，在吸除皮质后，使用Sinskey钩将植入物通过后囊膜破孔推入玻璃体腔。
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结论：在注射后不久、后囊膜破口较大且与玻璃体相通的情况下，将植入物推入玻璃体腔是更安全的选择，可以避免对已脆弱的后囊造成进一步损伤，随后将IOL植入睫状沟。
讨论与结论
本研究的核心发现在于，处理晶状体内地塞米松植入物的手术策略并非一成不变，而应基于两个关键因素进行个体化决策：手术时机和后囊膜的完整性。
在病例1中，手术在注射后3个月进行，此时后囊膜破口已相对稳定，且植入物对黄斑水肿的治疗作用（通过破口与玻璃体接触）已显现。因此，手术目标是彻底移除植入物并重建标准的囊袋内IOL植入环境。通过谨慎操作，成功实现了这一目标。
在病例2中，手术在注射后立即进行，后囊膜破口较大且不稳定。此时强行移除植入物可能扩大破口，导致玻璃体脱出等并发症。因此，手术策略转变为“疏导”而非“移除”，即主动将植入物经破口送入其原本应处的玻璃体腔，使其能继续发挥治疗黄斑水肿的作用，同时通过睫状沟植入IOL来规避后囊膜支撑力不足的问题。
研究强调，无论选择哪种策略，术中都必须精细评估玻璃体情况，必要时使用染色剂辅助识别并处理玻璃体脱出。此外，密切的术后随访对于监测可能出现的白内障进展、高眼压等并发症至关重要。
综上所述，这项研究首次详细阐述了两种处理晶状体内地塞米松植入物的实用手术技术，并提炼出了基于后囊膜状态和手术时机的决策框架。它为眼科医生应对这一罕见但严重的注射并发症提供了清晰、可操作的手术指南，强调了在复杂病例中灵活运用现有技术进行个体化治疗的重要性，对提升此类患者的临床预后具有重要的实践意义。
