回复：不同时间点下，活体供体肝移植受者中脾动脉结扎对移植物血流调节的影响——一个有趣的观察结果！

《Liver Transplantation》：Reply: Graft inflow modulation by splenic artery ligation in live donor liver transplant recipients in different time frames—A parallax!

供肝重量与早期移植物功能障碍（EAD）的关系复杂，需考虑门静脉压力及流量等多因素；提出保留胃肠韧带及后部脾动脉结扎技术以降低胰腺缺血风险，并强调单/双出流技术专利性对预防EAD的作用。

　　

致编辑：

我们非常感谢Pamecha等人对我们文章表现出的兴趣。¹

我们对他们的评论和疑问进行了逐一回应。

对于评论1、2、4和6，请参考我们对Yao等人致编辑信的回复。²

在我们的研究中，共进行了21例左肝叶活体供体肝脏移植（LDLT），其中19例属于脾动脉结扎（SAL）组，2例属于非SAL组，因此为了研究的同质性，这2例被排除在分析之外。关于移植物与受者体重比（GRWR），在SAL时代有6/90例，在非SAL时代有7/42例出现了早期移植物功能障碍（EAD），尽管他们的GRWR都大于0.8（见表3）。¹

这表明，不仅GRWR，还有其他与移植物和受者相关的因素也会增加EAD和/或小肝综合征（SFSS）的风险。因此，我们认为，除了GRWR之外，过高的门静脉压力和/或门静脉血流在部分肝脏再生的初期也可能产生不利影响。因此，我们在确定SAL标准时考虑了多种可能导致EAD/SFSS的风险因素，这些因素即使移植物大小合适且手术技术良好，也仍可能发生。假设一个特定的移植物重量（640–650克）可以可靠地预测受者的结果，而不考虑患者的临床和门静脉血流动力学状况，这种观点过于简单化且违反直觉。3在成人LDLT早期移植物丢失风险（e-GLR）评分预测模型中，92名出现EAD的受者的平均移植物重量为653克，远高于规定的安全范围610–640克，这凸显了该模型的临床实用性存疑。4因此，在常规临床实践中使用这样的临界值存在固有的风险。

在我们的受者肝切除技术中，首先进行门静脉解剖，并在切除步骤的早期进行分离。在整个过程中，下腔静脉（IVC）无需从腹膜后腔分离。这种顺序大大降低了切除初期过度出血的风险。如果意外发生腔静脉穿孔，出血也容易控制，因为出血仅来自腔静脉侧，而非肝实质。一旦移植物植入完成，如果仍然存在过度灌注，门静脉高压性渗出会从受损区域持续流出（具体取决于粘连的程度），这种渗出会伴随凝血功能障碍和门静脉高压继续发生。因此，通过调节门静脉血流可以降低门静脉压力，从而减少止血所需的时间。

某种流出技术的优越性取决于其通畅性。认为通畅的SOT（单一流出技术）重建比DOT（双一流出技术）更能预防EAD是错误的。^{5,6在我们的研究中，9名患者采用了DOT技术（全部属于SAL组），他们的流出通道均保持通畅，且没有一名患者出现EAD。如果良好的流出是唯一能够将高门静脉血流转化为促进再生的因素，那么在常规肝切除后就不会出现小肝综合征，因为流出通道在剩余肝脏中仍然保持完好。毫无疑问，门静脉过度灌注对于部分肝脏的再生是必要的，但这种正向因素转化为负面因素的具体时机仍然是一个近似值。7}

脾动脉近端的定位在技术上更具挑战性，因为它通常位于胰腺的后上方，因此存在意外损伤胰腺实质的风险。此外，由于解剖位置的多样性，脾动脉近端结扎的位置并不总是明确的（尤其是在背侧胰动脉（DPA）起源之后）。远端SAL技术本质上不会损伤DPA以及其他主要的胰动脉分支，包括供应胰腺尾部的胰大动脉和未命名的胰小动脉，因为这些血管都位于门静脉结扎点的上游。^{8在我们的技术中，胃脾韧带和最外侧的胃结肠韧带保持完整。助手医生会轻轻地将这些结构向上提起，这样可以在不造成过度牵拉的情况下更好地暴露脾门。这种方法确保了胰腺（通过胰动脉分支）和脾脏（通过保留的短胃动脉和左侧胃网膜动脉的侧支循环）的血液供应。因此，胰腺缺血的风险被降低了，脾脏也不会完全失去血液供应。在我们的远端SAL病例组中，没有观察到任何脾脏或胰腺并发症（如梗死、脓肿、瘘管或胰腺炎）。读者可以参考我们的补充视频，其中详细展示了远端SAL的操作步骤。1}