将临床实践指南与诊疗方案、实施措施以及质量改进研究相结合

《Pathology - Journal of the RCPA》：Connecting Clinical Practice Guidelines with Bundles, Implementation, and Quality Improvement Studies

儿童重症监护医学领域新增两个临床实践指南：SSC发布儿童脓毒症或休克管理更新指南，SCCM制定新生儿及儿童终末期关怀指南。研究显示护理包实施（如Bolivia的脓毒症护理包）与早期血管活性药物应用可降低死亡率。实施科学关注如何将指南转化为实践（如SCCM PANDEM指南的ABCDEF护理包应用），并通过多中心研究（如VentLib4Kids项目）分层推进实施策略。质量改进与实施科学互补，共同促进循证护理落地。

　　

在本期《儿科重症监护医学》（Pediatric Critical Care Medicine，简称PCCM）中，发布了两份关于儿科重症监护病房（PICU）医疗管理的新临床实践指南（Clinical Practice Guidelines，简称CPG）。第一份指南来自“战胜败血症运动”（Surviving Sepsis Campaign，简称SSC），旨在为治疗患有败血症或败血性休克的儿童（包括婴儿、学龄儿童和青少年）的临床医生提供更新的循证建议（¹）。第二份指南来自重症监护医学学会（Society of Critical Care Medicine，简称SCCM），旨在为危重新生儿和儿科患者及其家庭的临终关怀（End-of-Life care，简称EOL）和管理制定循证建议（²）。这些来自专业机构的指南可以与COVID-19之后发布的另外六份专科指南一起参考（^3–8）。

我们该如何应对这些新指南？又该如何在临床研究的层次结构中定位这些信息呢？接下来这篇编辑札记文章（重点讨论CPG^9,10）将阐述PCCM对指南体系的理解，以及从指南到护理方案（bundles），再到质量改进研究（quality improvement studies）的进展过程。

从指南到护理方案

CPG是一系列由医学专家团队系统制定的声明，旨在帮助我们在实践存在差异时做出最佳决策。2026年的SSC儿科败血症或败血性休克指南¹更新了2020年的指南¹¹，而SCCM的EOL儿科指南则是全新的内容²。这两份报告均采用了系统评价方法（遵循期刊的相关标准¹²），以回答特定的PICO（患者、干预措施、对照组、结果）问题。那么，这些指南在发表于PCCM后，我们希望它们如何发挥作用呢？

一个常见的做法是将CPG内容转化为具体的护理方案。在这种应用中，一个“护理方案”通常包含三到五条CPG建议，当这些建议同时实施时，往往能比单独执行时取得更好的效果。例如，2026年2月《儿科重症监护医学》发表的一篇多中心研究报告探讨了2023年一组儿科败血性休克病例中对“败血症护理方案”的遵守情况以及早期使用血管加压药物的情况^13,14。该护理方案基于2020年的SSC儿科败血性休克指南¹¹制定，主要包括以下五个方面：1）在呼吸衰竭的情况下，1小时内进行氧气治疗或气管插管；2）入院时或开始抗生素治疗前进行血液培养；3）败血性休克患者在1小时内、败血症患者在3小时内开始抗生素治疗；4）按照协议在1小时内进行液体复苏，或直至出现液体过载的迹象；5）按照协议使用血管活性药物。多中心研究小组发现，“及时完成护理方案”和“早期使用血管活性药物”与较低的死亡风险独立相关。

护理方案的实施

在“实施科学”的新时代，研究人员正在探索如何将CPG和护理方案更好地融入PICU的实际临床实践中¹⁵。例如，在从CPG到护理方案、再到实施的整个过程中，2022年的SCCM PANDEM CPGs（即《考虑ICU环境和早期活动情况的危重儿科患者的疼痛、躁动、神经肌肉阻滞和谵妄的预防与管理》⁴）为这一领域提供了清晰的路径。

作为背景介绍，可以了解一下SCCM的PICU解放计划（详见https://sccm.org/clinical-resources/iculiberation-home）。该计划提倡在临床实践中应用ABCDEF护理方案（评估、预防和管理疼痛；评估和促进自主觉醒与呼吸；选择镇痛和镇静方法；评估、预防和管理谵妄；促进早期活动和锻炼；以及家庭参与和赋权），并与2022年SCCM PANDEM CPGs的建议保持一致⁴。目前，支持这些指南和ABCDEF护理方案实施的研究包括：1）识别实施过程中遇到的障碍¹⁶；2）评估从业者在设定镇静目标和临床评分方面的共识程度¹⁷；3）评估早期康复护理方案的实施成本¹⁸；4>评估可用于评估和评价早期康复护理方案的床边操作和结果指标^19,20。

另一个体现CPG实施进展的例子是VentLib4Kids多中心合作项目。2023年，该项目发布了其CPG⁶，并在2023/2024年间对26个PICU（共409名受访者）进行了调查，以制定实施策略²¹。根据调查结果，下一步工作可能会聚焦于不同实施阶段的最佳选择^21,22。具体来说，当前实践与新实践之间差距最小的领域（即“A级”实施目标）是非侵入性呼吸支持；而实践差距最大的领域（“C级”实施目标）则是呼吸肌力量测试。

从实施到质量改进

实施科学与质量改进相辅相成，两者都致力于将研究成果转化为实际临床应用^15,23。实施科学提供了克服循证实践实施障碍的策略（见前一节内容），而利用CPG进行质量改进则侧重于根据具体情况优化本地护理表现，这可以通过计划-执行-研究-行动（Plan-Do-Study-Act，简称PDSA）循环来体现。不过，这两种研究形式之间的区别可能只是表面上的，因为它们的工作内容和意义往往存在重叠。 ^{在与CPG相关的质量改进研究中，我们再次看到了基于2022年SCCM PANDEM CPGs的数据。这些研究通常表现为实施前后的对比项目，例如2026年1月发表的文章，探讨了在查房期间由护士主导的关于ABCDEF护理方案的结构性讨论24。}

结论

2026年的SSC儿科败血症或败血性休克指南¹和SCCM EOL儿科指南²为我们的专科指南系列（2022–2026年发布的1–⁸）做出了重要补充。然而，这些例子表明，将CPG转化为护理方案、实施这些方案并证明其能提升患者护理质量需要多年时间。为了加快这一进程，我们PCCM积极支持并鼓励所有相关研究。对我们来说，关键在于推动多中心层面的实践改进，并加强制定指南的专家与实际应用这些指南的临床医生之间的沟通，从而验证CPG相关改进确实能提升护理质量和患者预后。