《Critical Care Explorations》：Development and Psychometric Testing of the Optimizing Context in Assessing Sedation in ICU (OCEAN-ICU) Instrument to Optimize Sedation Use in Intensive Care
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本研究致力于解决ICU镇静实践优化策略实施不一致的难题。研究者开发并验证了“优化ICU镇静评估情境（OCEAN-ICU）”工具，用于识别改善镇静实践的障碍和促进因素。该工具最终形成39个条目，具有良好的内部一致性和结构效度，研究揭示了临床实践中对“轻度镇静”价值的共识与实施挑战，尤其是在疼痛、谵妄和躁动管理方面存在认知与行动的不匹配。此工具为制定针对性的、基于本地ICU情境的实践改进策略提供了重要依据。
在重症监护病房（ICU）中，为接受有创机械通气的患者使用镇静和镇痛药物是管理不适、疼痛和焦虑的核心策略。尽管大多数临床实践指南都包含了优化镇静和镇痛使用的建议，但“最佳镇静”缺乏一致的定义，使得相关文献解读充满挑战。普遍的观点是，对大多数患者而言，更“轻”的镇静可能改善预后，例如降低死亡率、减少机械通气时间和ICU住院天数。然而，现实情况却与这一理想存在巨大鸿沟：全球范围内，仍有大量ICU患者处于深度镇静状态。这种持续深度镇静背后的原因是多方面的，涉及决策中的不确定性、同事间支持的缺乏，以及循证目标与临床感知的最佳护理之间的张力。因此，深入理解影响单个ICU内部镇静实践的多重因素，厘清改变临床实践的障碍与促进因素，对于设计旨在优化患者镇静的干预措施至关重要。目前，尚缺乏经过验证的工具，可供ICU用于全面测量和描述其镇静文化与实践。为填补这一空白，研究者们开展了一项研究，旨在开发并测试一个支持ICU内部镇静实践改进的工具——优化ICU镇静评估情境（OCEAN-ICU）量表。相关研究成果已发表在《Critical Care Explorations》期刊上。
研究者为开发并验证OCEAN-ICU工具，主要采用了以下关键方法学步骤：1) 定性访谈研究：对44名英国ICU临床医生进行半结构化访谈，基于理论域框架（TDF）识别镇静优化的障碍和促进因素。2) 工具开发与试点：将访谈结果转化为信念陈述，由专家小组评估和归入TDF领域，并通过试点研究测试条目的清晰度和工具流程。3) 工具测试与心理测量学分析：通过在线调查收集了252名英国ICU临床医生（包括医生、护士、药师、物理治疗师等）的有效数据。4) 统计分析：使用描述性统计总结参与者特征和条目反应，并通过验证性因子分析（CFA）评估工具的结构效度，同时计算内部一致性（Cronbach's α系数）和重测信度。
研究结果：
定性访谈研究结果：
访谈分析识别出250个障碍和促进因素，涉及技能、结果信念、环境与资源、动机与目标、社会影响、社会/职业角色与认同等多个TDF领域，为工具的初步开发提供了基础。
工具开发与试点研究结果：
经过专家评审和试点测试，最初的陈述被精简和调整，最终用于大规模测试的初版工具包含了与TDF 11个领域对齐的68个条目。
工具测试结果：
队列特征：研究最终纳入了252名完成至少90%调查的英国ICU临床医生，包括53名医生、149名护士、25名药师、16名物理治疗师和9名其他医疗专业人员，他们主要在三甲医院或地区公立医院工作。
验证性因子分析与最终量表形成：通过对68个条目的验证性因子分析，删除了不符合模型假设、内部一致性低或重测信度差的条目。最终形成了一个包含8个因子、39个条目的量表。该量表显示出良好的心理测量学特性：整体内部一致性（Cronbach's α系数）为0.81，结构效度指标良好（χ2/自由度 = 1.86，比较拟合指数 = 0.73，近似误差均方根 = 0.058）。各领域的内部一致性范围在0.37（“环境背景”）到0.75（“技能”）之间。
描述性分析：
研究对每个条目的同意度和重要性感知进行了排名和比较分析。结果显示，临床医生在多个关键领域达成了高度共识并认为其重要，包括：认识到最佳镇静和疼痛管理并非对所有人都相同；对团队成员具备讨论患者镇静-镇痛需求的能力有信心；强调团队合作的重要性；认同轻度镇静有助于患者定向和参与；相信优化镇静能减少通气时间并促进康复。此外，临床医生普遍对深度镇静患者未能减浅镇静感到挫败，并在尝试降低镇静水平时感到缺乏支持。
然而，研究也发现了一些“认知-行动”不匹配的领域。例如，临床医生普遍认为“能够区分患者的疼痛和谵妄”、“找出患者躁动的原因”以及“确保躁动或谵妄患者的安全”非常重要，但他们对自己在这些方面的信心（同意度）却相对较低。不同专业群体（如医生、护士、药师）对某些陈述的重要性或同意度也存在差异，这通常反映了各自专业角色的特定视角。
讨论与结论：
本研究成功开发了包含39个条目的OCEAN-ICU工具，这是首个旨在全面识别和测量影响ICU镇静优化实践因素的工具。它基于理论域框架构建，并经过了初步的信度和效度检验。研究证实，该工具能有效区分出临床实践中对优化镇静的共识领域与冲突领域。最重要的发现之一是，尽管“轻度镇静有益”的理念获得广泛认同，但实践中深度镇静仍很普遍，这揭示了“理论工作”（指南推荐）与“实际工作”之间的差距。此外，在疼痛、谵妄和躁动的评估与管理上，临床医生感知的重要性与实际执行信心之间存在显著脱节，这为未来的质量改进指明了具体方向。
工具开发过程中，与人员配置相关的条目从“环境与资源”领域中被单独分离出来，形成一个独立的“人员配置资源”因子，这表明受访者将人力问题视作不同于药物、设备等环境因素的关键独立变量。
该研究的意义在于，OCEAN-ICU工具为各个ICU提供了一种机制，可用于系统性地评估本地环境中优化镇静实践的具体障碍和促进因素。基于此评估结果，ICU可以制定更具针对性、更符合本地情境的实践改进策略，而非依赖通用的指南建议。这有望克服以往实践中“一刀切”改进策略效果不彰的难题。
当然，该研究也存在一定局限性。样本仅来自英国，且参与者可能对镇静优化主题有特别兴趣，存在选择偏倚可能。工具尚未在非英国环境或资源匮乏的ICU中进行验证。最重要的是，尚未有研究测试基于OCEAN-ICU识别出的问题所设计的干预措施是否真正有效。因此，未来的研究方向包括在不同医疗环境中验证和修订该工具，并开展干预性研究，以检验基于OCEAN-ICU评估结果制定的个性化策略在改善ICU镇静及相关护理实践方面的实际效果。
总之，实现ICU患者镇静与疼痛管理的最佳实践仍面临挑战。OCEAN-ICU工具的开发为理解这一复杂问题提供了新的测量框架。通过识别本地化的障碍与促进因素，该工具有望引导开发出更有效、更贴合具体情境的实践改进策略，从而推动ICU镇静护理向着更精准、更以患者为中心的方向发展。
