《Acta Neurochirurgica》：How I do it: identification and preservation of trigeminocerebellar artery from superior petrosal vein during endoscopic microvascular decompression for trigeminal neuralgia
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本文针对三叉神经痛内镜微血管减压术(e-MVD)中，岩上静脉(SPV)阻碍术野且其内动脉结构（如三叉神经小脑动脉TCA）难以鉴别的难题，报道了应用术中吲哚菁绿(i-ICG)血管造影精确识别TCA，并利用纤维蛋白胶安全将其移位，从而建立最佳术野并保留关键血管结构的技术。研究表明，常规i-ICG应用有助于神经血管鉴别，促进e-MVD的安全有效实施。
有一种被称为“天下第一痛”的疾病，名为三叉神经痛，患者面部会突发闪电样、刀割般的剧痛，严重影响生活。对于许多药物难以控制的患者，显微血管减压术(MVD)是一种有效的根治性外科手段。其原理是解除压迫在三叉神经根入脑干区(REZ)的血管，最常见的是小脑上动脉(SCA)。然而，通往这个“冲突”区域的手术道路并非一帆风顺。在颅后窝，有一条重要的引流静脉——岩上静脉(SPV)，它像一条横亘在手术通道上的“河流”，经常阻挡外科医生直达三叉神经的视线。更棘手的是，有时动脉血管会与这些静脉“并肩而行”，走行在同一层蛛网膜下，肉眼难以区分。贸然处理，可能导致严重的静脉栓塞并发症或损伤关键供血动脉。
为了在复杂如蛛网的血管丛中精准导航，保护不该碰的，处理该处理的，研究人员在《Acta Neurochirurgica》上发表了一项技术报告，聚焦于一个特殊的动脉——三叉神经小脑动脉(TCA)。TCA是脑桥外侧动脉的一个较大变体，直接起源于基底动脉，负责为三叉神经和小脑皮层供血。当TCA恰好与SPV伴行时，它本身就可能成为阻挡手术通道的“障碍物”，甚至有时它自己就是压迫三叉神经的“罪犯血管”。本研究的核心，就是探索如何在手术中准确地将TCA从SPV静脉丛中“辨识”出来，并安全地将其“移开”，从而为处理真正的责任血管扫清道路。
本研究主要采用了以下关键技术方法：1. 术前利用软件融合CT与MR影像，生成彩色编码的三维(3D)血管神经影像进行规划。2. 术中采用公园长椅体位，行耳后小骨窗开颅。3. 全程进行脑干听觉诱发电位监测。4. 使用4毫米0度内镜进行观察和操作。5. 关键步骤：术中注射吲哚菁绿进行荧光血管造影，实时鉴别动脉与静脉。6. 使用纤维蛋白胶进行血管移位和固定。
研究结果
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相关手术解剖：研究回顾了SPV的复杂解剖及其变异，指出其常为多支汇入岩上窦。牺牲SPV可能带来并发症，而TCA作为一支重要动脉，可能与SPV伴行，难以肉眼区分。术中ICG血管造影是有效的鉴别工具。
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技术描述：
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术前影像与手术入路：通过3D融合影像进行手术规划。患者取公园长椅体位，行耳后小骨窗开颅，内镜下释放脑脊液(CSF)松弛小脑，抵达小脑岩部表面。
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识别TCA：术中发现SPV旁有一平行走行的小血管。注射i-ICG后，该血管在动脉早期显影，确认为动脉，其走行符合TCA特征（从基底池向小脑走行，于三叉神经尾侧经过）。
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保护TCA与创建手术通道：为开辟通往三叉神经的手术通道，将TCA从SPV的蛛网膜平面仔细分离，并用纤维蛋白胶移位悬吊至硬脑膜表面。
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三叉神经减压：确认压迫三叉神经REZ的“罪犯血管”为SCA的尾袢。将其从神经上分离，用纤维蛋白胶移位固定于小脑幕，并在SCA与中脑间置入特氟隆垫片以巩固减压效果。
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适应证：当TCA等动脉阻碍手术通道时，需仔细识别、分离和保护。术中ICG适用于鉴别与SPV伴行的动脉。
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局限性：TCA发出供应三叉神经和小脑皮质的穿支动脉时，可能使得移位TCA不可行。
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如何避免并发症：术中常规使用ICG有助于MVD中区分动静脉。仔细分离与保护是创建手术通道和避免血管损伤并发症的关键。
结论与意义
本研究通过一个具体病例，系统阐述并演示了在三叉神经痛内镜微血管减压术(e-MVD)中，识别和处理与岩上静脉(SPV)伴行的三叉神经小脑动脉(TCA)的标准化流程。其核心结论是：术中吲哚菁绿(i-ICG)血管造影能够精确、实时地区分动脉与静脉，这对于在复杂的颅后窝血管网络中识别TCA等关键动脉至关重要。在明确鉴别后，即使TCA并非责任血管，也可通过精细的显微分离和纤维蛋白胶移位技术，将其安全地从手术通道中移开，从而在不损伤重要血管的前提下，创造出一个抵达三叉神经根入脑干区(REZ)的清晰手术视野，最终成功对责任血管（本例为SCA）进行减压。
这项工作的意义在于：首先，它强调了在MVD手术中保护非责任血管，尤其是可能被误认为静脉的动脉（如TCA）的重要性，有助于降低因误伤导致的脑干或小脑缺血性并发症风险。其次，它证实了i-ICG作为一种辅助工具，在提高神经血管鉴别精度上的实用价值，为复杂血管解剖情况下的安全手术提供了可靠的技术支持。最后，该研究为神经外科医生提供了一种可重复、步骤清晰的技术方案，即在面对SPV区血管结构复杂难辨时，主动利用i-ICG进行鉴别，并采取积极的血管保留与移位策略，而非简单牺牲，这体现了现代神经外科向更精准、更保护功能方向发展的理念。
