《Archives of Osteoporosis》：Osteoporosis treatment indications following fracture: identifying relevant fracture sites for Fracture Liaison Services
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为解决骨折联络服务(FLS)传统上仅纳入主要骨质疏松性骨折(MOF)患者、而忽略非MOF患者是否具有同等治疗必要性的问题，瑞典研究人员针对705名≥50岁的骨折患者开展了一项回顾性队列研究。结果发现，无论MOF还是非MOF患者，具有骨质疏松治疗指征的比例均很高（分别为71%和51%），筛查获得一例治疗患者所需筛查人数(NNS)均很低。这表明所有骨折患者都应被纳入FLS，具有重要临床实践意义。
随着年龄增长，骨质疏松性骨折导致的发病率、死亡率和医疗费用急剧增加，成为一个严峻的全球性健康挑战。对于50岁以上的女性，发生骨质疏松性骨折的终生风险高达50%，男性也达到20%。特别是在瑞典，女性髋部骨折的发病率位居全球前列。更令人担忧的是，初次骨折后的两年内，发生再次（后续）骨折的风险会骤然增加5倍，且这种高风险状态会持续超过十年。尽管已有能有效提升骨密度（BMD）、降低骨折风险的药物问世数十年，但现实中仅有少数患者能获得充分的治疗。为了系统性解决这一临床实践中的巨大差距，旨在识别骨折患者、评估其骨质疏松风险并启动预防性治疗的骨折联络服务（FLS）应运而生。然而，关于“哪些部位的骨折患者应该被纳入FLS”这个问题，目前仍未达成明确共识。许多现有的FLS项目传统上仅限于纳入主要骨质疏松性骨折（MOF，如椎体、髋部、肱骨近端、腕部和骨盆骨折），但对于其他部位骨折（非MOF）的患者是否具有相似的低骨密度和骨折风险特征，从而同样需要FLS干预，尚缺乏足够的证据。因此，确定更全面的FLS患者纳入标准，对于扩大预防范围、更有效地减少未来骨折负担至关重要。基于此背景，瑞典斯科讷堡医院的研究团队开展了一项研究，旨在通过真实世界数据，比较非MOF与MOF患者在关键骨折风险特征及骨质疏松治疗资格上的差异，为FLS的优化提供循证依据。这项研究发表在《Archives of Osteoporosis》上。
为了回答上述问题，研究团队在瑞典斯科讷堡医院（服务于约26.5万居民）开展了一项回顾性队列研究。研究纳入了2023年10月至2024年5月期间进行过双能X线吸收测定法（DXA）测量的705名≥50岁的近期骨折患者。研究人员收集了年龄、性别、临床风险因素（CRF）、FRAX?评分、BMD、骨小梁评分（TBS）、椎体骨折评估（VFA）等数据。由四名认证医师依据瑞典国家指南标准，评估每名患者是否有骨质疏松治疗指征。研究通过t检验、卡方检验、标准化均数差和逻辑回归等方法，分析并比较了非MOF组与MOF组患者在基线特征和治疗指征方面的差异。
研究结果
研究人群
研究共纳入705名骨折患者，平均年龄67.3岁，其中69.5%为女性。根据ICD-10编码，患者被分为非MOF组（n=267, 37.9%）和MOF组（n=438, 62.1%）。与非MOF组相比，MOF组女性比例更高，体重更低，身高更矮，骨折发生时间更近，BMD更低，椎体骨折（VF）患病率更高，FRAX主要骨质疏松性骨折10年概率更高，既往接受过DXA检查和骨质疏松治疗的比例也更高。
非MOF与MOF患者均存在高治疗指征率
尽管两组间存在显著差异（p<0.001），但两组中具有治疗指征（建议使用注射剂或骨合成代谢药物）的患者比例都很高：非MOF组为51.3%，MOF组为71.1%。这相当于为了识别出一名有治疗指征的患者，所需筛查的人数（NNS）在非MOF组仅为1.95，在MOF组仅为1.41。这一高比例和低NNS在不同类型的非MOF（如肘部、锁骨、肋骨、膝盖和踝关节骨折）中也保持一致。这一结果直观地展示了纳入非MOF患者的筛查效率。
治疗指征与指数骨折类别的关联分析
在排除了治疗指征待定的病例后，逻辑回归分析显示，与MOF组相比，非MOF组获得治疗建议的几率降低了62%（OR 0.38）。然而，在调整了年龄、性别和股骨颈BMD后，这种关联变得微弱且不显著（OR 0.59）。当进一步调整VFA、既往骨折史、FRAX评分、TBS、临床风险因素和评估医师等变量后，关联依然不显著。这表明，指数骨折部位（MOF或非MOF）本身并不单独决定治疗资格，关键在于患者整体的风险因素（如BMD、年龄等）。
对具有治疗指征患者的分析
在最终获得治疗建议的患者（N=448）中，比较非MOF与MOF患者，发现两者在大多数关键特征上相似。两组在平均年龄、FRAX评分、股骨颈、全髋部和腰椎的T值上均无显著差异。非MOF组中女性比例（67.9%）显著低于MOF组（80.4%），椎体骨折比例（16.8%）也显著低于MOF组（28.6%）。然而，非MOF组患者中类风湿关节炎、继发性骨质疏松症以及有较陈旧性骨折史的比例更高。在治疗建议类型上，两组绝大多数患者（94.9%）被推荐使用抗骨吸收的注射剂治疗，仅少数（5.1%）被推荐使用骨合成代谢治疗。
结论与讨论
本研究的主要结论是，无论指数骨折部位属于MOF还是非MOF，在FLS评估中被推荐进行骨质疏松药物治疗的患者比例都非常可观（分别为71%和51%），对应的筛查所需人数（NNS）极低（1.41和1.95）。这表明，仅需筛查少量骨折患者，即可识别出需要治疗的个体，且这种效率与骨折部位无关。尽管总体上MOF患者的BMD更低、FRAX风险更高，但在调整了BMD、VFA和其他风险因素后，骨折部位类别本身与治疗资格之间并无独立关联。在获得治疗指征的患者亚组中，非MOF患者往往具有更多额外的风险特征（如多发骨折史），这意味着他们可能需要更全面的风险状况才能达到治疗阈值。
这项研究的意义重大。首先，它提供了强有力的现实世界证据，支持将FLS的纳入标准从传统的MOF部位扩大到所有骨折部位。鉴于非MOF患者同样存在高比例的治疗需求，扩大纳入范围有望让更多高危患者得到及时评估和干预，从而可能进一步降低全人群的后续骨折发生率。其次，研究强调了基于综合风险评估（包括BMD、FRAX、VFA等）而非单纯依赖骨折部位来决定治疗的重要性。这有助于推动临床实践向更精准、更个体化的方向转变。
研究的优势在于对骨折患者进行了全面表征，纳入了详尽的临床风险因素和先进评估工具（TBS、VFA），并由认证医师依据明确指南进行评估。局限性包括研究为单中心、样本收集时间较短、评估医师非盲法（知晓骨折类型）可能引入偏倚，以及将骨盆骨折纳入MOF定义可能带来的轻微影响。尽管如此，研究结果强烈提示，在资源允许的情况下，没有理由在FLS中优先考虑MOF患者而排除非MOF患者。未来的FLS项目设计应充分考虑将这些证据转化为实践，以实现骨质疏松性骨折二级预防效益的最大化。
