《World Journal of Urology》：Ejaculation-preserving holmium laser enucleation of the prostate: a systematic review of techniques, functional outcomes, and safety
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本综述系统评价了旨在保留射精功能的钬激光前列腺剜除术(EP-HoLEP)的证据。与常规HoLEP相比，经解剖学指导改良的EP-HoLEP技术（如黏膜/括约肌保留、选择性中叶剜除等）可显著提高顺行射精(AE)率（达70-85%），且不损害短期排尿功能（IPSS、Qmax改善相当）。该文总结，有效保留射精功能依赖于对剜除平面的精准解剖学修正，而非仅保留浅表组织。EP-HoLEP代表了一系列技术，其应用需权衡手术复杂性与长期效果，适合在特定患者中个体化选择。
引言：当“金标准”遇到新需求
钬激光前列腺剜除术(HoLEP)已成为治疗良性前列腺增生(BPH)导致的下尿路症状(LUTS)的指南推荐、不受腺体大小限制的手术“金标准”。然而，传统HoLEP与经尿道前列腺电切术(TURP)一样，常导致顺行射精(AE)功能丧失，这对于日益年轻化、性生活活跃的患者群体而言，成为一个不可忽视的问题。长期以来，术后逆行射精(RE)被归因于膀胱颈闭合功能受损。但近年来，解剖学和影像学研究揭示，精阜周围、前列腺部尿道内及括约肌复合体等结构，而非单一的膀胱颈，在引导精液顺行排出中起着至关重要的作用。这一认知范式的转变，催生了一系列旨在保留这些射精相关关键结构的BPH手术改良技术。在此背景下，保留顺行射精的HoLEP(EP-HoLEP)应运而生，但其证据基础仍较为碎片化。本文旨在系统梳理EP-HoLEP的不同技术，评估其在射精功能、排尿结局及手术安全性方面的表现。
EP-HoLEP的技术图谱
基于纳入研究的系统分析，EP-HoLEP技术可主要归纳为三大类：
- 1.
射精帽保留技术：仅保留精阜上方的“射精帽”组织。但证据显示，单纯采用此法的效果有限，顺行射精保留率（约22.1%-46.2%）与常规HoLEP相比无显著优势，提示单纯保留表浅标志物并不足够。
- 2.
黏膜与括约肌保留技术：此系列技术范围更广，核心在于保留包括前尿道黏膜（通常位于11-1点钟方向）、膀胱颈纤维以及精阜周围组织。具体术式包括改良的二叶法、“双n”技术(Double-n technique)、保留膀胱颈的整块剜除以及保留从膀胱颈至尖部尿道的黏膜等。这类技术显示出更高的AE保留率。例如，随机试验表明改良二叶法的RE率（13.3%）显著低于传统三叶法（50.0%）。“双n”技术在12个月时实现了77.8%的AE率。多项回顾性研究也报告了较低的RE率（11.7%-16.7%）。
- 3.
选择性中叶剜除术：仅剜除引起梗阻的增生中叶，而保留两侧叶。此方法在解剖结构合适的患者（如以中叶增生为主）中取得了最高的AE保留率（可达87.5%）。然而，有系列研究提示，该方法可能伴随的症状缓解程度稍逊。
功能结局：射精与排尿的平衡
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射精功能：综合来看，黏膜/括约肌保留技术和选择性中叶剜除能实质性地改善AE率，在特定队列中可达70-85%。有效的保留似乎依赖于基于解剖学知识对剜除平面的修正，而非浅表组织的单纯保留。
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排尿功能与安全性：重要的是，EP-HoLEP并未损害手术解除梗阻的主要目标。所有研究均报告术后国际前列腺症状评分(IPSS)和最大尿流率(Qmax)较基线有显著改善，且与标准HoLEP组在6-12个月随访时的最终结果无统计学差异。在尿控方面，部分研究甚至提示EP-HoLEP有保护作用，报告了更低的短暂性尿失禁发生率和更高的即刻尿控率。在围手术期并发症（如出血、感染）方面，未发现一致性的增加。不过，一些更复杂的技术（如“双n”法）可能需要更长的手术时间。
证据质量与局限
本次系统评价共纳入10项研究，包含1675名患者，涵盖3项随机对照试验(RCT)、4项非随机对照研究和3项单臂病例系列。总体方法学质量中等。随机试验的证据质量不一，存在因失访、手术试验盲法实施困难等带来的偏倚风险。观察性研究则普遍存在残留混杂和选择偏倚的风险。研究间在技术定义、射精功能评价标准（部分使用MSHQ-EjD-SF问卷，部分依赖主观报告）、随访时间等方面存在显著异质性，限制了直接比较和进行定量荟萃分析的可能性。大多数研究来自有大容量HoLEP经验的中心，其普适性有待验证。
讨论：个体化权衡与未来方向
EP-HoLET代表了一种不断发展的、基于解剖学的方法。它并非单一标准术式，而是一系列旨在最小化对射精相关结构干扰的技术谱系。其成功应用关键在于患者选择：需综合考虑个体解剖结构（如前列腺形态、精阜周围情况）、腺体体积以及患者的价值观（对保留射精功能的重视程度）。例如，对于中叶优势型前列腺，选择性中叶剜除可能是理想选择；而对于无优势叶的弥漫性增生，黏膜/括约肌保留技术可能提供更平衡的获益。
然而，射精功能的保留可能需要权衡。一些研究表明，更保守的剜除范围（如选择性中叶剜除）可能与稍高的持续性LUTS和再治疗风险相关。更复杂的技术可能增加手术时间和学习曲线。因此，临床决策应是医患共同参与的过程，明确权衡解剖可行性、预期排尿获益、症状缓解的持久性以及患者对保留射精功能的珍视程度。
结论
总而言之，保留射精功能的HoLEP改良术式，为有性活动需求的BPH患者提供了在有效缓解排尿症状的同时，显著提高保留顺行射精可能性的外科选择。现有证据支持其在经过恰当选择的患者中具有解剖合理性和临床可行性。有效的功能保留依赖于针对关键射精结构的、精细的解剖学指导下的剜除平面调整。未来需要采用标准化技术定义、验证过的性功能结局指标以及更长随访时间的前瞻性研究，以进一步明确EP-HoLEP各种技术的最优适用范围、长期耐久性及在整体BPH手术策略中的地位。
