《Virchows Archiv》：The prognostic value of peritumoural and intratumoural tertiary lymphoid structures in hepatocellular carcinoma
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为解决肝细胞癌（HCC）术后复发率高、缺乏有效预后标志物的问题，研究人员开展了关于肿瘤周围三级淋巴结构（pTLSs）预后价值的研究。他们通过三种方法量化pTLSs，并联合瘤内TLSs（iTLSs）进行分析，发现高pTLS密度/热点数量是改善生存的独立预测因子，且联合iTLSs评估可提供更佳的预后分层。这项研究为HCC的精准预后评估提供了基于常规HE切片的、可临床转化的新工具。
肝细胞癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）是全球癌症相关死亡的第三大原因，其中肝硬化是其最重要的风险因素。尽管约20-25%新诊断的HCC患者有接受根治性手术切除的机会，但术后两年的复发率仍高达50%。目前，术后尚无公认有效的辅助治疗方案，所有患者均需通过监测进行管理。如此高的早期复发率提示，一部分患者或许能从辅助治疗中获益。然而，目前缺乏经过验证的组织病理学或分子生物标志物来指导治疗选择，这凸显了开发新型预后工具的迫切性，以改善风险分层并指导临床决策。在这一背景下，肿瘤免疫微环境的作用日益受到关注。三级淋巴结构（Tertiary Lymphoid Structures, TLSs）是慢性炎症（如癌症）中适应性免疫系统激活后，通过淋巴新生形成的异位淋巴样器官。已有研究表明，在多种实体瘤中，高密度的TLSs与更好的生存预后相关。在HCC中，瘤内TLSs（intratumoural TLSs, iTLSs）已被证实与良好的预后相关。然而，肿瘤周围TLSs（peritumoural TLSs, pTLSs）的预后意义仍不明确，且缺乏标准化的评估方法。一些研究报道了相互矛盾的结果，部分原因可能在于评估方法的差异。为了阐明pTLSs在HCC中的确切预后价值，并为临床提供可行的评估策略，研究人员展开了此项研究，其成果已发表在病理学领域知名期刊《Virchows Archiv》上。
为开展本研究，研究人员采用了以下主要关键技术方法：首先，他们构建了一个来自两家芬兰医院（Oulu大学医院和芬兰中部中心医院）的、包含99例经手术切除的HCC患者的回顾性队列，最终有74例样本可用于pTLSs分析。研究核心是使用三种先前在结直肠癌肺转移研究中描述的方法，在常规苏木精-伊红（H&E）染色的数字切片上对pTLSs进行量化评估。这三种方法是：pTLS密度（pTLS数量除以肿瘤侵袭前沿长度）、pTLS最大长度（测量最大pTLS的直径）和pTLS热点计数（计数5mm热点区域内的pTLS数量）。同时，研究也评估了iTLSs的存在与否。基于pTLSs的量化结果（以队列中位数为界分为高/低）和iTLSs状态，研究者将患者进一步分为三个等级（Grade 1-3），以进行联合分析。研究的主要结局指标是术后5年总生存期（Overall Survival, OS）和疾病特异性生存期（Disease-Specific Survival, DSS），并采用Kaplan-Meier生存分析和Cox比例风险回归模型（包括单变量和多变量分析）来评估pTLSs、iTLSs及其组合与患者预后的关系。
结果
患者
本研究共纳入99例切除术样本，中位随访时间为2.5年。患者中位年龄为69.7岁，大多数为男性（64.6%），肝功能多为Child-Pugh A级（81.5%），且多为早期疾病（BCLC 0-A期，73.7%）。
pTLSs
在74例可分析样本中，所有病例均观察到至少一个pTLS。pTLS密度、最大长度和热点计数的中位值分别为1.249个滤泡/mm、554 μm和10个滤泡。较高的pTLSs指标与较高年龄和较低的Child-Pugh评分相关。此外，较高的pTLS热点计数与较小的肿瘤大小相关。三种评估方法的观察者间一致性良好。
生存分析显示，较高的pTLS密度、最大长度和热点计数均与改善的5年OS显著相关。在多变量分析中，高pTLS密度、最大长度和热点计数均是改善5年OS的独立预测因子。对于5年DSS，高pTLS密度和热点计数在多变量分析中显示为独立预测因子。
iTLSs
在99例患者中，65例（65.7%）检测到iTLSs。iTLSs的存在与较高年龄和较小肿瘤大小相关。在单变量分析中，iTLSs的存在是改善5年DSS的预测因子，但对5年OS无显著影响。在多变量分析中，iTLSs的存在对生存结局无显著影响。
pTLSs和iTLSs的联合评估
研究人员将患者根据pTLSs（高/低）和iTLSs（阳性/阴性）状态分为三个等级：Grade 1（低pTLS且iTLS阴性）、Grade 2（低pTLS且iTLS阳性，或高pTLS且iTLS阴性）、Grade 3（高pTLS且iTLS阳性）。根据不同的评估方法，21.6–24.3%的病例为Grade 1，32.4–41.9%为Grade 2，36.5–44.6%为Grade 3。
生存分析一致显示，Grade 3患者具有最佳的长期生存结局。无论采用哪种pTLS评估方法，与Grade 1相比，Grade 3在多变量分析中均与显著改善的OS和DSS独立相关。
讨论与结论
本研究首次在西方HCC队列中证实，较高的pTLS密度和热点计数是手术切除后改善生存结局的独立预测因子。更重要的是，研究创新性地将pTLSs的量化评估与iTLSs的存在相结合，创建了一个简单的分级系统。结果显示，同时具有高pTLSs和iTLSs阳性（Grade 3）的患者预后最佳，而低pTLSs且iTLSs阴性（Grade 1）的患者预后最差。这凸显了pTLSs和iTLSs在预后方面的互补价值。
该研究的核心优势在于其临床转化可行性。所有评估均基于常规的H&E染色切片，无需昂贵的多重免疫组化，使得该方法成本低、可扩展，易于整合到日常病理诊断流程中，为近期的风险适应型监测策略提供了可能。此外，近40年的长随访期和来自两个独立中心的数据增强了结果的可靠性和对长期结局评估的意义。
当然，研究也存在局限性，如回顾性设计、样本量相对较小、评估基于单张切片可能无法完全捕捉TLS的空间异质性、缺乏乙型/丙型肝炎病毒感染状态数据（这可能影响背景炎症和TLS形成的解释），以及未评估TLS的成熟度或相关免疫检查点蛋白（如PD-L1）的表达。
尽管如此，这项研究的临床意义重大。目前，HCC根治性切除术后尚无批准的辅助疗法，而早期复发率高。本研究提出的Grade 1患者构成了一个预后极差的亚组，未来或可成为探索辅助治疗（如免疫检查点抑制剂）的潜在候选人群。研究人员在讨论中推测，基于pTLSs和iTLSs的联合评估，或许能帮助识别出可能从辅助免疫治疗中获益的高危患者，尽管这仍需前瞻性研究验证。
综上所述，本研究不仅明确了pTLSs在西方HCC人群中的积极预后价值，还提供了一套基于常规H&E切片、标准化的pTLSs评估方法（尤其是热点计数法被认为最具临床实用性），并证明了结合iTLSs状态可进行更优的预后分层。这些发现强调了将TLS评估纳入常规组织病理学评价的潜力，为未来开展前瞻性研究以验证和标准化HCC的TLS预后生物标志物铺平了道路，有望最终改善HCC患者的风险分层和临床决策。
