《Hernia》：Smoking cessation and weight loss before ventral hernia repair – can we really justify this? A single center cohort study
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本文介绍了针对吸烟和肥胖是腹壁疝修补术（Ventral Hernia Repair, VHR）术后并发症的已知危险因素，研究者评估了一项在真实世界临床环境中，基于医院的门诊戒烟与减重预康复项目的可行性。结果显示，在2021年至2024年间入组的107名患者中，仅有26.2%的患者完成了预康复目标并接受了择期手术，项目脱落率和失败率较高，且耗时较长（中位时间325天）。研究表明，术前生活方式干预面临巨大挑战，常规预康复目标对多数患者而言可能难以实现，这为临床实践和外科决策提供了重要的反思依据。
腹壁上的“破洞”——腹壁疝，是一种常见的外科疾病。修补这个“破洞”的手术虽然普遍，但并非没有风险。吸烟和肥胖（adiposity）是导致术后伤口感染、疝复发等不良结局的公认“元凶”。为此，医学界普遍推荐患者在择期手术前进行“预康复”（prehabilitation），即通过戒烟和减重来优化身体状况，以期获得更好的手术效果。这听起来合情合理，但在现实世界的医院里，这套方案真的行得通吗？患者能成功戒烟、减重并最终走上手术台吗？这个过程需要耗费多少时间和医疗资源？为了回答这些实际问题，一组研究人员回溯了他们在真实临床环境中实施的一项预康复项目，并将结果发表在了《Hernia》杂志上。
为了评估这项预康复项目的实际效果，研究人员开展了一项回顾性单中心队列研究。他们从电子健康记录（EHR）中筛选了2021年6月至2024年12月期间，在计划接受择期腹壁疝修补术前，参加了非标准化的戒烟和/或减重预康复项目的患者，共计107人。研究方法的核心是分析这个“嵌入”常规外科门诊护理的实践性干预。项目由疝外科医生和专科护士主导，通过动机性访谈和饮食指导（如极低热量或热量限制饮食）进行干预，随访频率（每2-8周）根据患者偏好灵活安排。成功预康复被定义为戒烟≥6周和/或达到目标体重，并随后接受择期腹壁疝修补术。研究通过生存分析等方法，评估了患者完成预康复并接受手术的比例、所需时间、医疗接触次数等指标。
研究结果
患者概况与项目参与情况
研究共纳入107名患者，中位年龄56岁，中位随访时间336天。其中，12人（11.2%）仅参加戒烟项目，77人（72.0%）仅参加减重项目，18人（16.8%）同时参加两个项目。
预康复完成率与手术结局
总体而言，只有28名患者（26.2%）完成了预康复并接受了计划的腹壁疝修补术。从开始预康复到手术的中位时间长达325天。在完成手术的患者中，手术部位感染（Surgical Site Infection, SSI）和手术部位发生事件（Surgical Site Occurrence, SSO）的发生率均为7.1%，疝复发率为3.6%。
未完成预康复患者的情况
绝大多数患者（77人，73.8%）未完成预康复项目。其中，27人（25.2%）自行退出，14人（13.1%）因缺乏进展被项目终止，8人（7.4%）失访，3人（2.8%）在预康复期间因发生肠梗阻、疝嵌顿等急症而需要接受急诊手术。未完成组的中位随访时间为343天，中位医疗接触次数为7次。
成功预康复的相关因素分析
单变量逻辑回归分析显示，较低的基线体重指数（Body Mass Index, BMI）与成功的预康复显著相关。年龄、性别、吸烟状况以及是否使用司美格鲁肽（Semaglutide，一种GLP-1受体激动剂）与成功预康复无显著关联。值得注意的是，在减重项目的患者中，有30人（31.6%）自行使用了司美格鲁肽，但使用与否并未显著影响达到目标体重的成功率。
讨论与结论
这项研究揭示了在真实世界临床实践中，推行以戒烟和减重为核心的术前预康复所面临的严峻挑战。尽管从医学证据上看，优化这些可改变的风险因素对改善手术结局至关重要，但本研究表明，仅有约四分之一的患者能够达成目标并最终接受手术。项目表现出高脱落率、高失败率和资源密集的特点（中位随访超300天，多次医疗接触）。这凸显了实现持久生活方式改变的复杂性，即使对于有手术动机的患者群体也是如此。
研究结果促使我们反思当前的临床路径。首先，预康复的成功与患者较低的基线BMI相关，提示对于严重肥胖的患者，常规的咨询和动机性访谈可能不足以在合理时间内实现显著的减重目标。其次，研究中出现了少数（2.8%）因等待时间过长而需要急诊手术的案例，尽管比例不高，但警示了延迟手术的潜在风险，特别是对于已有症状或高风险的患者。最后，作者在讨论中指出，随着微创外科技术的发展，特别是机器人辅助腹膜前修补等技术的应用，有回顾性研究表明吸烟和肥胖对短期伤口并发症的影响可能小于传统的开放手术。这暗示，对于部分难以完成预康复但又存在手术指征的患者，采用更能耐受风险因素的先进手术技术，可能是一个务实的替代选择。
总之，这项研究没有否定术前优化的重要性，但尖锐地指出了将理想化的预康复目标应用于所有腹壁疝患者的现实困境。它强调需要更具个体化的决策：对于能够并愿意改变生活方式且风险可控的患者，应继续支持预康复；而对于那些改变极度困难、症状明显或存在急诊风险的患者，则应综合考虑其具体情况、疝的复杂性以及可用的手术技术优势，权衡延迟手术的获益与风险，避免因固守难以实现的预康复目标而延误必要的治疗。未来的研究需要探索更有效、可及且支持性的预康复策略，同时也应评估不同手术技术如何能更好地服务于存在多种合并症的患者群体。
