《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Clinical manifestations of injured tracheal and esophageal branches of the recurrent laryngeal nerve following thyroid surgery
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甲状腺手术中，喉返神经(RLN)主干已受重视，但其细小分支（气管支-TB、食管支-EB）的保护常被忽视，由此导致的术后胸闷、吞咽困难等症状影响患者康复。本研究旨在通过精细解剖明确TB和EB的分支模式，并前瞻性评估其损伤后的临床结局。结果表明，TB（1-3支）和EB（1-2支）损伤可分别导致81.6%和56%的患者在术后1个月出现相应症状，但绝大多数症状在1年内自行缓解，凸显了术中保护这些分支的重要性。本研究强调了精细化手术对提升患者术后生活质量的关键意义。
在甲状腺外科领域，喉返神经(Recurrent Laryngeal Nerve, RLN)的损伤一直是术者关注的焦点，其导致的声嘶等症状为医患双方所警惕。随着手术技术的进步，RLN主干损伤率已显著降低，但一个新的临床困惑随之而来：许多患者在成功保住了RLN主干后，依然会经历术后胸闷、呼吸困难和吞咽梗阻感。这些不适虽然不像声嘶那样“响亮”，却持续困扰着患者，显著影响其术后生活质量与康复信心。问题的症结在哪里？越来越多的证据指向了那些“不起眼”的RLN细小分支——支配气管的喉返神经气管支(Tracheal Branch, TB)和支配食管的喉返神经食管支(Esophageal Branch, EB)。然而，长期以来，这些分支在术中常被视为可“牺牲”的结构，或被完全忽略，相关的研究也极为匮乏。为了填补这一空白，揭示TB和EB损伤与特定术后症状的关联，并为未来的术中保护提供依据，研究人员开展了一项临床研究，相关成果发表在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》期刊上。
为了解答上述问题，研究人员开展了一项单中心临床研究。他们纳入了2019年1月至2023年7月期间在某医院乳腺甲状腺外科接受单侧或双侧甲状腺腺叶切除联合中央区淋巴结清扫术的甲状腺癌患者。研究采用头戴式2.5倍放大镜进行精细手术，术中明确解剖并记录RLN的TB和EB。根据神经保护情况，将患者分为观察组（TB或EB分支损伤）和对照组（全部分支完整保留）。研究的主要观察指标包括术后特定临床症状（如TB损伤相关的胸闷、呼吸困难，以及EB损伤相关的哽噎感、吞咽困难）的发生率，以及术后一过性甲状旁腺功能减退(transient hypoparathyroidism)的发生情况。通过严格的单盲法，在术后1、2、3、6个月及1年对患者进行系统随访，收集并分析相关数据。
研究结果
参与者的基线特征：本研究最终纳入了125名完成随访的甲状腺癌患者。其中TB组71人，EB组54人。所有患者术后病理均为甲状腺乳头状癌。
RLN的TB和EB的解剖分支：研究明确了RLN沿途发出EB和TB的解剖模式。左RLN的TB分为1、2、3支的比例分别为13.6%、58.6%和29.5%，以两支最为常见；右RLN的TB分为1、2、3支的比例分别为9.8%、56.9%和33.3%，同样以两支居多。左RLN的EB分为1、2、3支的比例分别为78.8%、18.2%和3%，以单支为主；右RLN的EB则仅观察到1支（41.9%）和2支（58.1%）两种情况。
RLN的TB损伤后的临床症状：TB损伤观察组术后出现临床症状（胸闷、呼吸困难）的比例显著高于对照组。术后1个月随访时，观察组高达81.6%的患者出现症状。然而，这些症状随时间推移而逐渐消退，到术后1年时，仅剩5.3%的患者仍有症状，且与对照组相比已无统计学差异。结果表明，TB损伤相关症状具有明显的时效性，且多数可自行缓解。
RLN的EB损伤后的临床症状：EB损伤观察组术后出现临床症状（哽噎感、吞咽困难）的比例也高于对照组。术后1个月，56%的患者报告了相关症状。随着时间推移，症状发生率同样逐渐下降，至术后1年时降至8%。尽管此时观察组比例仍高于对照组，但差异已无统计学意义。这表明EB损伤导致的吞咽相关症状也具有自愈倾向。
RLN的TB损伤对手术前后甲状旁腺功能的影响：术后24小时内复查甲状旁腺激素水平显示，TB组一过性甲状旁腺功能减退的发生率为25.4%，EB组为16.7%。两组比较具有统计学差异。尽管如此，所有患者术后3个月随访时甲状旁腺激素水平均已恢复正常，未见永久性甲状旁腺功能减退病例。
研究结论与讨论
本研究通过详实的数据证实，甲状腺术后患者出现的胸闷、呼吸困难等症状与RLN的气管支(TB)损伤显著相关，而吞咽梗阻感、吞咽困难则与RLN的食管支(EB)损伤有关。尽管这些症状在绝大多数患者（术后1年时，TB组症状持续率5.3%，EB组8%）身上会随着时间推移而自行缓解，但患者在康复期所承受的身体不适和心理负担不容忽视。这恰恰凸显了在甲状腺手术中，除了保护RLN主干，精细保护其TB和EB分支具有重要的临床价值。
研究还发现，RLN的TB和EB存在个体解剖差异，TB多为1-3支（最常见为2支），EB多为1-2支（最常见为1支），这增加了术中辨识和保护的难度。尽管有观点认为，为了彻底清扫中央区淋巴结，可以切断这些非主干分支而不影响发声，但本研究的结果表明，这可能会以牺牲患者术后短期生活质量为代价。此外，研究还观察到，精细解剖并保护这些分支并未增加一过性甲状旁腺功能减退的发生率，甚至可能通过保护甲状旁腺血供而带来获益。
当然，本研究也存在一定局限性，如样本量有限、依赖术者肉眼（2.5倍放大镜）观察而非神经监测仪确认神经完整性、症状评估为主观性量表等。未来的研究需要更大规模的前瞻性队列，并采用更客观的功能评估手段。
综上所述，这项研究首次系统阐述了RLN气管支和食管支损伤与特定术后症状的明确关联及其自然转归，有力地挑战了“细小分支可随意处理”的传统观念。它向甲状腺外科医生传递了一个清晰的信息：在追求肿瘤根治的同时，对神经进行“精益求精”的保护，是改善患者术后体验、提升整体手术质量的关键一环。未来，结合头戴放大镜与术中神经监测等技术，有望更精准地定位并保护这些易被忽略的分支，最终让更多甲状腺手术患者实现“无痕”康复。
