《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Cold versus hot haemostasis in tonsillectomy: impact on post-tonsillectomy haemorrhage and pain perception - results from a randomized clinical trial
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本研究针对扁桃体切除术后出血（PTH）风险高、患者术后疼痛显著的临床难题，开展了一项随机、自对照临床试验，系统比较了冷止血与热止血两种技术。结果显示，相比热止血，冷止血虽增加原发性PTH风险，但可显著降低继发性PTH发生率与术后疼痛感知，为优化扁桃体切除术止血策略、提升患者术后安全性与舒适度提供了关键循证依据。
扁桃体切除术是耳鼻咽喉科的一项基石性手术，每年仅在丹麦就有约5000至7000例患者接受此项治疗。然而，这项看似常规的手术背后，却长期伴随着一个让医生和患者都颇为头疼的难题——术后出血（Post-tonsillectomy haemorrhage, PTH）。PTH不仅可能危及患者安全，导致再次入院甚至重返手术室，还给患者带来了剧烈的术后疼痛，严重影响恢复期的生活质量。在过去的几十年里，外科技术不断发展，尤其是利用电热原理进行止血的“热”技术（如双极电凝）因能有效控制术中出血、缩短手术时间而被广泛应用。然而，一些大规模的注册研究和观察性数据却发出了不同的信号：使用传统的、不产生热损伤的“冷”器械（如结扎和压迫）进行止血，似乎与更低的术后延迟性出血风险相关。这背后可能的原因是，电凝产生的热损伤会波及扁桃体窝周围组织，可能干扰其正常愈合过程。尽管存在这些观察，但在扁桃体切除术中，关于“冷”止血与“热”止血究竟孰优孰劣，一直缺乏来自严格设计的随机对照试验的高级别证据。究竟哪种止血方式更能平衡术中便利与术后安全？这正是来自丹麦的研究团队试图通过一项精心设计的临床试验要回答的核心问题。
为了明确比较冷、热止血技术在扁桃体切除术中对术后出血风险和患者报告疼痛的影响，研究人员在丹麦的Nordsj?llands医院开展了一项随机、干预性、单中心、自对照临床试验。该研究已发表在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》上。
关键技术方法概览
本研究采用随机、自对照设计，每位参与者的一侧扁桃体窝接受冷止血（冷器械剥离后行可吸收缝线（Vicryl）结扎并加压），另一侧接受热止血（冷器械剥离后行15W双极电凝），使患者自身成为对照。研究纳入≥12岁的青少年患者，排除了恶性肿瘤、扁桃体周围脓肿、凝血功能障碍或使用抗凝药者。主要结局指标为术后30天内扁桃体窝特异性PTH发生率（分原发性≤24小时和继发性>24小时），次要结局为患者报告的疼痛程度（采用10分制数字评分量表）。数据通过电子问卷（术后第6、12、30天）和电子病历收集，并进行了符合方案集分析。
研究结果
参与者特征
在为期两年半的入组期内，共有381名患者签署知情同意并随机分组。最终，有188名（49.3%）患者严格按照方案完成了双侧不同止血方式的治疗（即“冷/热”组），被纳入符合方案集分析。患者手术指征包括复发性急性扁桃体炎、扁桃体结石、慢性扁桃体炎等。
原发性PTH
在188名“冷/热”组患者中，共有12人（6.4%）发生了原发性PTH。其中，6例出血仅发生在冷止血侧，3例双侧出血，3例出血侧别未知。统计分析显示，冷止血侧发生原发性PTH的风险显著高于热止血侧。
继发性PTH
共有54名（29%）患者发生了继发性PTH。其中，33名患者出血在家中自行停止，21名患者需要入院处理。在这21名入院患者中，出血仅发生在热止血侧的有12例，仅发生在冷止血侧的有4例，另有3例双侧出血，2例侧别未知。针对入院且出血侧别明确的患者分析显示，热止血侧发生需要住院处理的继发性PTH的风险显著高于冷止血侧。
疼痛
在术后第6天，患者报告两侧疼痛程度无显著差异。然而，在术后第12天，81%的患者报告热止血侧疼痛更重；到术后第30天，这一比例仍高达79%。这表明热止血与更长期、更显著的术后疼痛相关。
手术特征
与“冷/热”组相比，那些因各种原因最终双侧都使用了电凝止血的“热/热”组患者，其手术被认为难度显著更大，术中出血量也更多，手术时间中位数延长了12分钟。此外，研究显示，仅在49%的患者中能够成功实施单侧的冷止血，执行冷止血估计会延长约5分钟的手术时间。
研究结论与意义
本研究得出结论：与热止血相比，冷止血虽然技术难度更高、手术时间稍长，且与更高的原发性PTH（术后24小时内）风险相关，但其优势在于能显著降低继发性PTH（术后24小时后）的风险，并能减轻患者术后长期（第12天和第30天）的疼痛感知。
这一发现具有重要的临床意义。继发性PTH通常发生在患者出院回家之后，突发性出血对患者安全构成更大威胁，处理起来也更为棘手。因此，尽管冷止血增加了术中出血控制的挑战和极早期出血的风险，但从整体风险获益比来看，其降低更危险的延迟性出血和减轻患者痛苦的效果，使得支持在扁桃体切除术中更广泛地采用冷止血技术具备了强有力的证据。研究也指出，成功实施冷止血需要一定的学习曲线，但通过结构化培训（如视频教学）可以掌握。该结果支持了斯堪的纳维亚地区部分国家已有的临床推荐，并呼吁丹麦乃至更广泛地区的外科实践应考虑向冷止血技术转变，以优化患者预后，提升手术安全性及术后舒适度。未来研究可进一步探索扁桃体床愈合机制、不同止血技术对功能的影响，以及通过多中心试验验证本研究结论的普适性。
