《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》：Efficacy and safety of intraocular lens removal combined with vitrectomy for acute endophthalmitis in pseudophakic eyes
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为解决人工晶状体（IOL）在假晶状体眼急性眼内炎治疗中是否必须摘除的争议，萨尔大学研究人员开展了一项回顾性队列研究。研究比较了玻璃体切除术（PPV）中摘除与保留IOL两组患者的长期结果，发现IOL摘除并未带来额外的视力获益或降低并发症风险，为保留IOL这一更保守的手术策略提供了临床证据支持。
当细菌或真菌侵入眼内，在眼球这方小小的天地里引发剧烈炎症，就形成了让人谈之色变的眼内炎。这是一种急症，其典型症状包括眼红、剧烈疼痛、视力骤降，甚至在眼睛内部形成脓液（前房积脓）。对于已经接受过白内障手术，眼内植入了人工晶状体（IOL）的“假晶状体眼”来说，眼内炎的威胁尤其严峻，因为它可能破坏这枚帮助患者重见光明的重要“部件”的稳定性。眼内炎的常规标准治疗是进行玻璃体切除术（PPV）并注射抗生素，这相当于为眼球内部做一次彻底的“清洁”和“消毒”。然而，在手术中，一个关键的争议困扰着眼科医生：这枚可能已被细菌“占领”的IOL，到底是应该果断摘除以绝后患，还是可以小心翼翼地保留下来？
这个“摘”与“不摘”的抉择背后，有两派看似合理的理论在博弈。一方面，许多实验室研究和临床报告都发现，IOL表面确实容易附着细菌形成生物膜。从患者眼球中取出的感染IOL，培养结果常常呈阳性。更有一些患者经历了迁延不愈的慢性炎症，直到最终摘除了IOL，炎症才偃旗息鼓。这些发现令人不安，仿佛IOL就是一个顽固的感染“堡垒”，不拔除它，感染就无法根除。但另一方面，摘除IOL本身也是一次额外的、有风险的手术。患者不仅会立刻丧失宝贵的屈光力，变成“无晶状体眼”状态，视力受到严重影响，未来通常还需要进行二次手术植入新的IOL，增加了额外的创伤和费用。那么，在急性眼内炎的紧急关头，摘除IOL这“多一刀”，究竟是必要的斩草除根，还是画蛇添足？
为了平息这场争论，来自德国萨尔大学眼科的研究人员开展了一项回顾性的比较研究。他们回顾性地分析了2016至2020年间，在本中心因急性眼内炎住院治疗的55例假晶状体眼患者的临床资料。这55只眼睛被分为两组：一组在首次进行玻璃体切除术时就同时摘除了IOL（23只眼）；另一组则在PPV手术中保留了IOL（32只眼）。研究团队详细比较了这两组患者在治疗前、治疗后（包括出院时、出院后6周、6个月和1年）的最佳矫正视力（BCVA，通过Snellen视力表测量并转换为logMAR值）、住院时间、住院期间及出院后发生的并发症（如视网膜脱离、玻璃体积血、黄斑水肿、眼内炎复发等）。他们的研究旨在回答一个核心问题：在急性眼内炎的治疗中，摘除IOL是否真的能给患者带来更好的视力和更低的并发症风险？这篇研究论文最终发表在眼科学领域的重要期刊《Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology》上。
为了完成这项研究，作者团队运用了几个关键的方法。首先，他们建立了一个回顾性单中心队列，纳入了符合临床诊断标准的55名眼内炎患者，并进行了长达12个月的出院后随访。在手术技术方面，所有患者均接受了经睫状体平坦部玻璃体切除术（23G PPV），手术中包括了核心及后部玻璃体切除、炎症浸润物的彻底清除以及前房灌洗。一个关键的变量在于，在2016-2017年，该中心的常规策略是在PPV中摘除IOL；而从2018年开始，策略转变为保留IOL，仅进行后囊切开和囊袋灌洗。术后治疗遵循了标准方案，包括根据药敏结果调整的广谱局部抗生素，以及一个预定的玻璃体腔内抗生素注射方案：在术后第2、4、6天注射万古霉素和头孢他啶。统计分析方法则采用了包括方差分析（ANOVA）、非参数对齐秩变换方差分析（ART-ANOVA）以及卡方检验在内的多种统计手段，来严谨地比较两组在视力、住院时间和并发症等方面的差异。
研究结果
患者基线特征
研究共纳入55名患者，平均年龄70.5岁。导致眼内炎的原因多样，包括角膜溃疡后感染（24例）、术后感染（16例）、玻璃体腔注射后（8例）等。微生物学分析结果显示，在送检的样本中，28例检出革兰氏阳性球菌，5例检出真菌，4例为混合感染（革兰氏阳性球菌+真菌），另有23例未培养出微生物。
最佳矫正视力（BCVA）比较
分析241次随访视力测量数据发现，视力随时间有显著变化（p < 0.001）。视力在入院时最差（平均logMAR 2.172），随后逐渐改善，至出院后一年时平均logMAR为1.350。然而，核心的发现是，无论采用哪种分析方法，摘除IOL与保留IOL两组之间，在任何随访时间点的视力（BCVA）均无显著差异。IOL保留组和摘除组的平均logMAR分数分别为1.465和1.546，组间主效应不显著（p = 0.422），时间与分组的交互作用也不显著。这一结果表明，摘除IOL的操作本身并未对患者的最终视力预后产生可测量的积极或消极影响。
住院时间与住院期间干预比较
统计分析同样显示，两组患者在住院天数上无显著差异。此外，对住院期间眼科干预次数（包括PPV、前房灌洗、玻璃体腔注射、角膜移植等）的分析也表明，摘除IOL与干预次数之间无显著关联（p值范围0.22-0.81）。这意味着，摘除IOL并未显著缩短或延长患者的治疗周期，也未改变住院期间所需医疗操作的复杂程度。
出院后并发症与复发率比较
长期随访数据显示，两组患者在出院后发生并发症的风险相似。具体而言，在视网膜前膜、玻璃体积血、黄斑水肿（ME）等并发症的发生率上，两组无显著差异。最关键的是，在眼内炎的复发率上，两组也无统计学差异。虽然IOL摘除组的复发个案数（4例）略高于保留组（3例），但卡方检验显示p = 0.639，差异不显著。研究也指出，该检验的统计效力较低（0.14），意味着本研究样本量可能不足以检测出微小的差异。
敏感性分析与亚组分析
为了确保结果的稳健性，研究进行了多项敏感性分析。首先，在排除了那唯一一名免疫抑制患者后，主要结论未变。其次，专门针对那23例微生物培养为阴性的病例进行分析，结果模式与全队列一致：时间对视力有显著影响，但IOL状态（摘除与否）及其与时间的交互作用均不显著。最后，将患者按照病原体类型（革兰氏阳性 vs. 革兰氏阴性，细菌 vs. 真菌）进行亚组分析，结果再次确认，无论感染由何种微生物引起，摘除IOL都未显示出优于保留IOL的视力改善效果。
结论与讨论
本研究的结论非常明确：在假晶状体眼急性眼内炎的治疗中，摘除IOL并未为患者带来显著的额外益处。它既没有带来更好的视力恢复，也没有缩短住院时间，在降低住院期间干预次数或减少长期并发症（包括眼内炎复发）方面，也未显示出优势。
这一发现具有重要的临床意义。它挑战了那种认为IOL是必须清除的感染源的固有观念，为临床医生在面对这类急症时提供了重要的决策依据。研究结果表明，在初次发作的急性眼内炎中，采用玻璃体切除术并保留IOL，是一个安全且有效的治疗选择。这意味着，在许多情况下，医生可以避免那“额外的、可能不必要的一刀”，从而让患者免于因摘除IOL而立即失去有用视力，也避免了未来需要进行二次人工晶状体植入手术所带来的额外创伤、风险和费用。
当然，研究者也客观地指出了本研究的局限性。作为一项回顾性研究，它可能受到选择偏倚等固有缺陷的影响。更重要的是，样本量较小（共55例），导致研究的统计效力不足，特别是对于检测复发率等事件发生率较低的指标上的潜在差异。事后效力分析显示，本研究检测组间差异的效力仅为11%，这意味着它有可能错过一些真实存在但效应量较小的差异。因此，作者强调，需要更大规模的前瞻性研究来最终确认这些发现。
尽管如此，这项研究为临床实践提供了一个强有力的、基于证据的参考。它将决策的天平向“保留”策略倾斜，提示医生在紧急处理眼内炎时，可以更有信心地采取相对保守的手术方式，在彻底清除眼内感染源的同时，尽可能保护患者眼内已有的、珍贵的光学结构。这不仅关乎治疗效果，也关乎患者更长远的视觉质量和生活便利。
