《Journal of Gastroenterology》：Reply to “Checking the shape of hepatocellular carcinoma: How irregular is irregular?”
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本文是对一项研究的回应，该研究致力于解决如何为接受免疫检查点抑制剂(ICIs)治疗的晚期肝细胞癌(HCC)患者构建更佳预后预测工具的问题。研究人员结合甲胎蛋白(AFP)与肿瘤形状不规则性(ATSI评分)开展研究，证实了其预后价值。研究还通过AI影像组学与三维建模进一步量化了形态不规则性，并探讨了肿瘤负荷评分(TBS)及基于总肿瘤体积(TTV)的评估体系。结果强调了肿瘤形状与肿瘤负荷均是重要的预后决定因素，为个性化治疗决策提供了支持。
免疫检查点抑制剂(ICIs)的出现，为晚期肝细胞癌(HCC)的治疗带来了新希望。然而，并非所有患者都能从中同等获益，如何精准识别出那些可能生存期更短、预后更差的患者，成为临床医生面临的一大挑战。传统的预后评估工具在ICIs治疗时代是否依然适用，是否需要纳入新的、更灵敏的指标？特别是，肿瘤本身的特征，如其生长形态的复杂程度（是光滑规整还是“张牙舞爪”），是否隐藏着预示疾病凶险程度的密码？为了回答这些问题，一支研究团队将目光投向了临床上常见的血液标志物——甲胎蛋白(AFP)，并结合影像学上观察到的肿瘤形状，开展了一项探索。
这项研究最终形成了一种新的预后评分——甲胎蛋白联合初始肿瘤形状不规则性评分，简称ATSI评分，并证实其能够有效预测接受ICIs治疗的晚期HCC患者的生存情况。相关研究成果已发表在消化病学领域知名期刊《Journal of Gastroenterology》上。研究人员不仅建立了这一评分，还通过后续的定量分析，使用基于人工智能(AI)的影像组学技术对肿瘤进行三维立体建模，用数字精确刻画“不规则”的程度，从而在更深的层面上验证了初始结论。同时，研究也对肿瘤负荷的评估方法进行了探讨，比较了基于肿瘤直径和数量的肿瘤负荷评分(TBS)与更能反映真实肿瘤体积的总肿瘤体积(TTV)等指标在预后预测中的价值。
为了开展这项研究，作者团队主要运用了以下几项关键技术方法：首先，基于CT或MRI影像，由三位高年资影像科医生在盲法条件下独立应用四项明确定义的肉眼评估标准，对肿瘤形状不规则性进行判定，以最小化观察者间差异，并在随机队列中验证了该定义的预后意义。其次，采用基于人工智能的影像组学分析，对肿瘤形态进行定量研究，具体通过三维立体肝肿瘤建模技术来实现。再者，研究涉及了对不同预后评估系统的比较与分析，包括肿瘤负荷评分(TBS)、TBS-白蛋白-胆红素(TBS-ALBI)分级系统以及台北整合评分系统(其核心参数为总肿瘤体积TTV)。此外，还初步利用了倾向评分匹配分析，来评估肿瘤总体积与肝脏总体积的比值这一指标的预后价值。
研究结果
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ATSI评分的构建与验证：研究人员将常规检测的AFP水平与通过既定影像学标准判定的肿瘤形状不规则性相结合，构建了ATSI评分。该评分被证明是一个简单实用的工具，可用于对接受ICIs治疗的晚期HCC患者进行风险分层。
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肿瘤形状不规则性的定量证实：后续采用AI影像组学与三维立体建模技术，对肿瘤形态进行定量分析。结果显示，以数值定义的三维形状不规则性与HCC的不良预后显著相关，这从定量角度证实了初始研究中基于形态学标准结论的可靠性。
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肿瘤负荷评估体系的讨论：研究认可了TBS在HCC风险分层中经过充分验证的预后价值，并特别注意到由胡教授团队提出的TBS-ALBI系统进一步扩展了其临床实用性，在不同病因、不同巴塞罗那肝癌分期(BCLC)和不同治疗方式的HCC患者中均表现出一致的预后性能。同时，文章指出，台北整合评分系统首次采用总肿瘤体积(TTV)来构建HCC预后模型，这与研究团队的观点一致，即TTV比TBS所使用的基于直径和数量的参数更能真实反映肿瘤负荷。
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肿瘤体积与肝脏体积比值的探索：研究还考察了总肿瘤体积与总肝脏体积的比值，以考虑个体差异。初步的倾向评分匹配分析表明，该比值是HCC生存的独立预测因子，高肿瘤负荷组患者的预后显著更差。
结论与讨论
本项研究的核心结论是，肿瘤形状不规则性与肿瘤负荷均是肝细胞癌重要的预后决定因素。基于常规AFP水平和肿瘤形状定义的ATSI评分，为接受免疫检查点抑制剂治疗的晚期HCC患者提供了一个简洁、实用的风险分层工具，有助于支持个性化的治疗决策。这不仅为临床医生提供了一个新的、易于获取的预后评估手段，也深化了对肿瘤形态学特征预后价值的理解。
讨论部分进一步将ATSI评分置于更广阔的预后研究背景下来审视。研究团队肯定了肿瘤负荷评分(TBS)及其衍生系统(如TBS-ALBI)的价值，同时也强调了基于总肿瘤体积(TTV)的评估方法可能更具优势，因为它更直接地反映了体内的真实肿瘤负荷。对肿瘤体积与肝脏体积比值的初步探索，则为更精细化地评估个体化肿瘤负荷提供了新思路。
所有这些发现共同指向一个方向：在HCC的预后评估中，整合反映肿瘤生物学特性（如AFP）和肿瘤宏观形态特征（如形状不规则性、总体积）的多维度信息，可能比依赖单一指标更为有效。当然，ATSI评分更广泛的临床实用性，以及其与其他预后系统（如TBS-ALBI、基于TTV的系统）相比的优势与互补关系，仍需通过大规模前瞻性研究来进一步证实。这项研究为晚期HCC的精准医疗增添了新的证据，推动了预后评估模型向更综合、更定量的方向发展。
